糖尿病足病变专家讲座

糖尿病足病变糖尿病足病变第1页糖尿病足流行病学资料西方国家：5-10%糖尿病患者有不一样程度足溃疡，1%糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者糖尿病足病变第2页糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍。美国每年糖尿病医疗中三分之一花在糖尿病足病治疗上。截肢医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病学资料糖尿病足病变第3页糖尿病足流行病学资料严重足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高。St.Vincent申明要求5年内欧洲糖尿病截肢率降低50%，美国卫生部门要求在百忙之以前，截肢率下降40%。糖尿病足病变第4页糖尿病足流行病学资料糖尿病足病变是可防可治。保守治疗如获成功，能够大大降低医疗费用，瑞典资料是节约了80%截肢费用。（不包含病人残废、失业、收入下降以及截肢带来其它影响）糖尿病足病变及早发觉、及早治疗非常主要。糖尿病足病变第5页糖尿病足病变分类、分期常见糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡能够深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽能够是局部，也可是整个足。糖尿病足病变第6页糖尿病足病变分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽原因：病因分类：病情严重程度分级：神经病变、血管病变、感染。神经性、缺血性和混合性。Wagner分级法糖尿病足病变第7页糖尿病足Wagner分级法0级：有发生溃疡危险原因足，当前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨感染3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4级：缺血性溃疡，不足坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。坏死组织可合并感染；合并神经病变糖尿病足病变第8页足溃疡和坏疽高危原因神经病变：感觉、运动、自主周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足胼胝失明或视力严重减退并肾脏病变，尤其是慢性肾功效衰竭老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足患者糖尿病知识缺乏用特殊尼龙丝检验时，缺乏知觉糖尿病足病变第9页糖尿病足病变病因和危险原因周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用结果。微循环障碍是病变主要原因。吸烟、穿鞋不适当等危险原因。糖尿病足病变第10页糖尿病足病变其它危险原因有足溃疡史和截肢史有视网膜病变、肾脏病变、神经病变糖尿病基本知识缺乏生活条件较差老年糖尿病足病变第11页糖尿病足病变其它危险原因65岁以上老人中有三分之一不能自行进行足保护。Masson等发觉，在新发生足溃疡患者中，只有不到25%人认识到他们有发生足溃疡危险性，80%患者未进行过足检验。Reiber等发觉，从未接收过糖尿病教育患者，他们溃疡造成截肢率增加两倍。糖尿病足病变第12页神经病变感觉神经病变----感觉减退或消失运动神经病变----肌肉萎缩、压力改变自主神经病变----出汗少、皮肤开裂、

动静脉短路开放都可促发糖尿病足溃疡糖尿病足病变第13页血管病变动脉粥样硬化、组织缺血感染--组织需氧和营养物质增加缺血性病变--局部缺氧与营养物质溃疡--微循环不良缺血往往与神经病变、轻度创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在微血管异常。研究发觉，下肢组织血液灌注下降者足溃疡往往不能愈合。糖尿病足病变第14页足压力异常身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。压力增高，角化细胞活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，尤其轻易发生溃疡。神经病变引发足部肌肉萎缩和压力失衡。足其它畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病相关关节运动受限等。压力异常可用以预测足溃疡。文件报道，28%合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡。截肢术后对侧截肢与压力相关。糖尿病足病变第15页糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路

骨科问题Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足发病机理糖尿病足病变第16页糖尿病足溃疡感染足溃疡合并感染，尤其是深部感染，轻易造成截肢。表浅感染---金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：各种需氧G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致。糖尿病足溃疡处罚离得到细菌，极难判别它们是致病菌还是共生菌。有些患者即使有严重下肢感染，临床上也能够无症状和无血液学感染特征。糖尿病足病变第17页糖尿病足溃疡检验与治疗认真评定全部足溃疡及其可能原因神经病变、缺血性病变和感染原因相对主要性不一样致病原因，不一样治疗糖尿病足病变第18页糖尿病足病变相关检验

临床检验

客观检验形态和畸形足趾畸形足X片跖骨头突起足压力检验Charcotji畸形胼胝感觉功效音叉振动觉Biothesiometer温度觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功效肌萎缩肌无力电生理检验踝反射自主功效

出汗降低，胼胝定量发汗试验足暖，静脉膨胀皮温图血管状态

足背动脉搏动多普勒检验苍白、足凉、水肿TcPO2糖尿病足病变第19页普通治疗控制高血糖水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，全部溃疡均不易愈合，这与溃疡原因无关)糖尿病足病变第20页神经性足溃疡处理仔细检验双足：经典溃疡发生于足压力承受点，尤其是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝。神经性溃疡者可有其它特征性改变，如Charcot关节病、足皮温高等。适当治疗，90%神经性溃疡能够愈合。处理关键是要减轻原发病造成压力。能够经过特殊改变压力矫形鞋子或足矫形器来到达改变患者足压力。溃疡处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈足溃疡，可采取一些生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡危险中。应加强教育，教会患者怎样保护足，学会选择适合自己鞋袜，定时看足医等。糖尿病足病变第21页缺血处理认真检验周围动脉。即使对于经典神经性病变患者，也要如此。足背动脉甚至腿部动脉搏动减弱或消失。多普勒超声检验腿与足动脉和测定踝-肱动脉血压指数。踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压。正常比值>1.0。<0.6---下肢有严重阻塞性病变。偶然有显著下肢动脉病变者，踝-肱动脉血压指数是正常。严重缺血，或非创伤性检验发觉异常，应该行血管造影，因为部分血管病变是能够治疗，依据动脉阻塞严重程度和范围，采取血管成形术或远端、近端血管搭桥术。糖尿病足病变第22页糖尿病足溃疡合并感染处理探针检验疑有感染溃疡。如发觉窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。取溃疡底部标本作细菌培养。X片可发觉局部组织内气体--深部感染。平片上可见到骨组织被侵蚀---骨髓炎。99mTc骨扫描是敏感，但Charcot关节病时骨对99mTc摄取是增加。111In标识白细胞扫描能发觉早期感染，但不能判别软组织病变和骨组织病变。核磁共振诊疗技术似乎是敏感、特异，但有待于深入证实。糖尿病足病变第23页感染治疗骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖到达或靠近正常。加强抗炎治疗，采取三联抗菌治疗。药品敏感试验---采取适当得抗菌素。与外科医生加强联络与合作。糖尿病足病变第24页感染治疗表浅感染，可采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药品。口服治疗能够连续数周。深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。结合一系列X片来了解治疗效果。深部感染可能需要外科引流，包含切除感染骨组织和截肢。糖尿病足病变第25页多学科合作---预防糖尿病足病变糖尿病专科护士--糖尿病知识普及教育。足病医生随访患者足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面医护保健知识教育指导患者选择或定做特制鞋或矫形鞋套。专科医生加强糖尿病控制。了解糖尿病足危险原因。控制或消除这些危险原因。怎样来应付一些特殊情况。怎样来保护自己足。什么情况下应及时看医生糖尿病足病变第26页糖尿病足保护教育标准天天检验足、穿适当鞋穿鞋以前要看看鞋内有否异物预防烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足定时看医生戒除不良生活方式如吸烟等糖尿病足病变第27页糖尿病足缺血性病变4期病变，应该行血管重建手术。休息时有疼痛坏疽患者及血管病变广泛而不能手术者，要给予有效截肢，尽可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。有些小趾端坏疽在控制感染后会自行脱落。主动控制感染。对症处理，如心衰、控制高血压、治疗水肿等。截肢手术后灯患者，要给予康复治疗，加强相关足保护教育。糖尿病足病变第28页Charcot关节病长久糖尿病史周围神经病变、自主神经病变