医院中医家床病史书写规范专家讲座

家床中医病历书写培训医院中医家床病史书写规范专家讲座第1页一、家床中医病历书写相关文件和资料

目录三、家床中医病历书写基本要求

二、家床中医病历书写内容医院中医家床病史书写规范专家讲座第2页一、家床中医病历书写相关文件和资料

医院中医家床病史书写规范专家讲座第3页国中医药医政发[]29号，卫生部、国家中医药管理局联合印发《中医病历书写基本规范》沪卫基层[]018号，上海市卫生局“关于遵照上海市地方标准《家庭病床服务规范》开展家庭病床服务通知”上海市家床质量管理小组，顾国栋，《家床中医病史书写规范》医院中医家床病史书写规范专家讲座第4页二、家床中医病历书写内容医院中医家床病史书写规范专家讲座第5页建床录医嘱单病程统计撤床统计辅助检验汇报单家庭病床服务协议书

家床中医病历内容包含：医院中医家床病史书写规范专家讲座第6页（一）建床录（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）建床录（望、闻、切诊、体格检验、理化检验）（中医诊疗、西医诊疗）主观资料普通项目客观资料四诊摘要辩证分析建床诊疗治则方药、取穴医院中医家床病史书写规范专家讲座第7页1、普通项目包含姓名、性别、年纪、婚姻、工种、民族、出生地、工作单位、家庭住址、建床日期、供史者、统计日期等。（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第8页简明统计患者最痛苦主要症状（或体征）及连续时间。文字要准确、简练明了，不能用诊疗或检验结果来代替。若有多项主诉（不一样时间出现几个症状）时，则应按其症状发生先后次序排列，普通主诉所包含症状只能是一个或两三个，不能过多。主诉字数+标点应少于等于20个字。2、主观资料——（1）主诉（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第9页起病情况：包含发病时间，可能病因或诱因，是否有传染病接触史，起病轻重缓急，疾病初起症状及其部位、性质、连续时间及程度等。如头痛。疾病演变过程：要按时间次序问询从起病到就诊时病情发展改变主要情况、其改变规律性和影响改变原因及病情演变总趋势等。2、主观资料——（2）现病史（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第10页

前额连眉棱骨痛后头连项痛头两侧痛巅顶痛2、主观资料——（2）现病史（一）建床录头胀痛头重如裹（头重如蒙）头空痛头刺痛，痛处固定不移头痛部位头痛性质医院中医家床病史书写规范专家讲座第11页诊治情况：要问询发病以来所作过诊疗与治疗情况。现在症状：包含对主症及伴随症状追问，如主症基本特征，影响主症各种原因，与辨病或辩证相关内容。另外，建床时精神状态、饮食、睡眠、二便情况及有判别意义阴性表现也应列入。

2、主观资料——（2）现病史（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第12页既往史：重点回顾与主证相关疾病（曾患何种疾病，诊治情况，现在是否痊愈或留有何种后遗症）及传染病（肝炎、结核、伤寒、疟疾、痢疾、性病）、手术外伤史、药食物或其它过敏史、特殊药品（包含激素、强心甙、化疗药等）使用史。2、主观资料——（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第13页个人史：统计出生地、居留地、居住环境和条件、工作情况、饮食习惯、特殊癖好（烟酒癖好）等。妇女应问询月经及生育史。月经使包含：初潮年纪，行经期/周期、绝经年龄；生育史，包含：孕、胎、产情况。2、主观资料——（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史（一）建床录婚姻史：结婚年纪、配偶及儿女健康情况。

医院中医家床病史书写规范专家讲座第14页2、主观资料——（3）既往史、个人史、婚姻史、家族史（一）建床录家族史：统计患者直系亲属和本人亲密相关亲属健康情况。如亲属已经死亡，则应统计其死亡原因、死亡时间及年纪。主要统计有否传染性疾病或遗传性疾病。医院中医家床病史书写规范专家讲座第15页神色形态：神志、精神、体态及气色声息气味：语言、呼吸、咳喘、太息、呻吟及各种气味皮肤毛发舌象：舌苔、舌质、、舌体、舌底脉络脉象：详细统计寸口脉脉象（左右、寸关尺、浮中沉）头面、五官、颈项胸腹部腰背、四肢前后二阴排泄物3、客观资料——（1）望、闻、切诊（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第16页统计西医查体阳性体征及有判别诊疗意义阴性体征。各科或专科特殊检验情况均可统计在此。3、客观资料——（2）体格检验（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第17页统计建床时已取得各种试验室检验及特殊检验结果，如血、尿、便常规，肝肾功效、胸透、心电图、CT等。3、客观资料——（3）理化检验（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第18页将上述四诊检验所得资料，尤其是与辨证论治有亲密关系资料，进行系统、全方面、扼要归纳，并包含西医诊疗依据（指主要疾病），为深入辨病、辩证提供依据。4、四诊摘要（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第19页对四诊所得资料进行分析，以确定病因、病性、病位和邪正状态，说明病机、确立证候、判断发展趋势。普通按步进行：

5、辩证分析（一）建床录分析：把四诊资料按内在联络进行分组，利用中医理论分析其病因、病机，分析力争透彻犀利，言简意赅。归纳：把上述分析按惯用辨证方法进行归纳，即八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。标本：依据上述“归纳”找出主要矛盾所在，孰者为标，孰者为本，以辨轻重缓急。

医院中医家床病史书写规范专家讲座第20页中医诊疗：病名及证候诊疗，如中风（中经络：风痰阻络型）有几个病、证就写几个病、证西医诊疗：对应西医诊疗写在中医诊疗下面，包含病名、型、期（心脏病包含心功效）6、建床诊疗（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第21页针对疾病主要病机及诊疗，制订对应治疗标准、治疗计划和详细治疗方案，要与诊疗完全对应，保持一致性。包含深入检验、药品与非药品治疗、健康教育等。7、治则（一）建床录医院中医家床病史书写规范专家讲座第22页方药：方药与治则二者必须完全对应。利用成方时要写出方名及加减，自拟方可不写方名。方药要求每行四味药，每味药有剂量，药名右上角注明特殊煎服法，右下角写份量，共几帖、煎法、服法及禁忌。如：水煎取300毫升，15O毫升早晚饭前温服，忌生冷油腻。取穴：写出取穴名称，注明单侧、双侧、手法、每七天几次。8、方药、取穴（一）建床录最终：医生签署全名，并统计完成日期。医院中医家床病史书写规范专家讲座第23页第一项：护理常规，如中医内科护理第二项：健康宣传教育第三项：饮食种类，如普食、糖尿病饮食、低盐低脂饮食第四项：体位，如卧位、如半卧位、绝对卧床第五项：特殊处理，如雾化吸入第六项：各种药品，包含药品名称、剂量和使用方法按静脉、肌肉、口服次序书写。

长久医嘱内容：（二）医嘱单

暂时医嘱内容：

按处理时间次序书写医院中医家床病史书写规范专家讲座第24页医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。长久医嘱有效时间24小时以上，医师注明停顿时间后即失效。如转院、撤床、死亡，其医嘱则自动停顿。暂时医嘱：是医师依据病情随时决定一次性治疗和检验医嘱，包含出院带药。暂时医只限执行一次，包含内服药、注射剂、特殊治疗、检验等，暂时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

医嘱单书写要求及说明

：（二）医嘱单医院中医家床病史书写规范专家讲座第25页液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克能够省略。药品禁止使用商品名称，应书写通用名称。服务项目名称应与医保目录名称严格一致。液体必须写浓度，合剂不用写浓度取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。医嘱必须与病程统计相符合；新增加药品与治疗，须在当天病程统计中表达，并要有相关治疗需要病情统计。撤床带药：单位剂量×每盒数量×盒数一次剂量服用频率、服用方法。（二）医嘱单医院中医家床病史书写规范专家讲座第26页建床时主要疾病主证、理化检验阳性结果、西医查体阳性体征演变，用药原因、药名、剂量、疗程、用药方式及用药后疗效。建床时主要疾病并发症情况及演变。建床后出现其它临床症状、体征及理化结果，并进行分析，确定诊疗，处理意见及转归。上级医师查床意见和院领导行政查床意见。统计它科医生会诊意见。向病员家眷交代病情、医疗安全、健康教育统计等。

（三）病程统计病程统计是建床期间治疗过程经常性、连续性统计，包含：医院中医家床病史书写规范专家讲座第27页上级医师查床统计：查对问诊内容、详细望、闻、切诊及体格检验，按四诊资料、西医查体阳性体征，理化检验结果，辩证分析，确定中西医诊疗，提出处理意见，指导今后随访标准。医生查床服务：普通每七天查床1次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变患者可两周查床1次。患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数。必要时请上级医师查床。（三）病程统计两点说明：医院中医家床病史书写规范专家讲座第28页姓名

性别

年纪

建床日期

撤床日期

建床诊疗：

建床天数：

撤床诊疗：

查床次数：

小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药品等）转归：治愈□

好转□

稳定□

转院□

病家要求撤床□死亡□

责任医师署名：

年

月

日

（四）撤床统计医院中医家床病史书写规范专家讲座第29页检验汇报单，依汇报日期先后叠瓦式横贴在“检验汇报粘贴单”上，粘贴每张检验单左边，由上向下、左边对齐一条线下来，并在上下错开一个字阶梯状，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检验日期，且上下对齐。假如此检验是正常就用蓝色笔书写，假如此检验是异常就用红色笔书写。（五）辅助检验汇报单医院中医家床病史书写规范专家讲座第30页三、家床中医病历书写基本要求医院中医家床病史书写规范专家讲座第31页中医病历书写是指医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历书写必须严厉认真，统计应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写或打印病历，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医家床病历书写基本要求医院中医家床病史书写规范专家讲座第32页病历书写应规范使用医学术语，中医术语使用依摄影关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来