恶性淋巴瘤专题知识专家讲座

恶性淋巴瘤第三军医大学大坪医院肿瘤血液科孙贵银恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第1页概念淋巴瘤(lymphoma):是一个起源于淋巴结或其它淋巴组织恶性肿瘤，可分为何杰金氏病（Hodgkindisease，HD）和非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma，NHL）两大类。肿瘤血液科恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第2页发病率:我国A.男1.39/10万,女0.84/10万B.城市高于农村,上海4.52/10万欧美男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:1.5/10万，A.占全部恶性肿瘤死亡数第11-13位.B.男第9位,女第11位好发年纪:20-40岁(50%),3m-82y恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第3页

HD/NHL组成比

我国HD(8%-11%)/NHL(89%-91%)国外HD25%-40%/NHL60%-75%恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第4页我国淋巴瘤发生率与日本\西方比较类型所占百分比我国(%)日本(%)西方(%)何杰金氏病在淋巴瘤总数中10.67.645滤泡性淋巴瘤5.58.3-12.840-45T细胞淋巴瘤在NHL中28.529.5-38.57-21首发在结外淋巴瘤26-49.745.9-6210-25恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第5页病因和发病机制不清楚病毒学说

Epstein-Barr,EB1976年从Burkitt淋巴瘤分离出。EBB淋巴细胞Burkitt淋巴瘤。

逆转录病毒HTLVI/II

70年代后期美国和日本学者发觉逆转录病毒与淋巴瘤相关。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第6页病因和发病机制

免疫功效

宿主免疫功效决定对淋巴瘤易感性免疫缺点器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征系统性红斑狼疮等恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第7页病因和发病机制遗传

HD与遗传关系较NHL更为亲密,在同父/同母弟兄姐妹中，如有些人患HD,则其它同胞患本病机会最少为无一样家族史5～9倍。

恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第8页病理与分类淋巴瘤经典淋巴结病理学特征:①正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏;②被膜周围组织一样有上述大量细胞浸润;③被膜及被膜下窦被破坏恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第9页何杰金氏病

表何杰金氏病组织学分型(1965年Rye会议)

里-斯细胞病理组织学特点临床特点1.淋巴细胞极少见,淋巴和组结节性浸润,主要为中小淋巴诊疗时病变常局限为主型织细胞性变异型细胞预后好2.结节硬化显著可见,呈腔隙交织胶原纤维索,将浸润细年轻发病,诊疗时多

型型胞分割成显著结节I/II期,预后很好3.混合细胞大量存在,较为典纤维化伴局限坏死,浸润细胞有播散倾向,预后差

型

型显著多形性,伴血管增生和纤维化4.淋巴细胞数量不等,多形性主要为组织细胞浸润,弥漫性多为老年,诊疗时病耗竭型纤维化及坏死变已III/IV期,预后

极差恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第10页非何杰金淋巴瘤1966年Rappaport将NHL分为结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类.我国,弥漫型95%,结节型5%.NHL惯用分类方法(见下表)恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第11页NHL国际工作分类(国际教授组,1982)低度恶性1.小淋巴细胞型2.滤泡性小裂细胞型3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性4.滤泡性大细胞型5.弥漫性小裂细胞型6.弥漫性大小细胞混合型7.弥漫型大细胞型高度恶性8.免疫母细胞型9.淋巴母细胞型（波折核与非波折核）10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分类及其它恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第12页国际分类未列入淋巴瘤类型边缘带淋巴瘤（marginalzonelymphoma）B细胞起源，属惰性淋巴瘤范围黏膜相关淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma）皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第13页国际分类未列入淋巴瘤类型外套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）周围性T细胞淋巴瘤（peripheralT-cell…）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小肠T细胞性淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第14页NHL工作分类方案（成都，1985）

低度恶性中度恶性高度恶性1.小淋巴细胞性2.淋巴浆细胞性3.滤泡型裂细胞性4.弥漫型裂细胞性5.滤泡型裂-无裂细胞性6.弥漫型裂-无裂细胞性7.滤泡型无裂细胞性8.弥漫型无裂细胞性9.Burkitt淋巴瘤10.原免疫细胞性11.髓外浆细胞瘤(分化好)12.髓外浆细胞瘤(分化差)13.样肉芽肿-Sezary综合征14.透明细胞性15.多形细胞性16.原淋巴细胞性曲核非曲核18.不能分类17.组织细胞性恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第15页新诊疗分型方法许良中（上海医科大学）在1995年3月全国第八届淋巴瘤学术会议上提出“非何杰金淋巴瘤分类提议”1994年4月修订欧洲-美国淋巴瘤分类(Harris分类)美、英、法等9个国家和地域19位病理学家恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第16页临床表现霍奇金病

青年

首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%),左多于右.其次,腋下淋巴结肿大.

压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等

全身症状:发烧、乏力、全身瘙痒等

浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第17页非霍杰金淋巴瘤局部表现淋巴结肿大：特点咽淋巴环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、胸壁消化道：食管、胃、小肠、大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第18页非霍杰金淋巴瘤全身表现全身症状：发烧、盗汗、体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病：低分化NHL易合并白血病，大多为急淋血液异常免疫反应恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第19页非霍杰金淋巴瘤可见于各年纪组，男>女发展快速,易于播散；节外倾向首见表现:颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)咽淋巴环(10%-15%):咽困难、鼻塞等全身表现节外器官受累

胃肠道骨髓（1/3～2/3）中枢神经系统:10%,脑膜\脊髓骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨肾脏33.5%皮肤:肿块\皮下结节\溃疡肺门\纵隔恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第20页辅助检验霍奇金病血液骨髓：多为非特异性；里-斯细胞因ML侵犯骨髓局灶性，重复或多部位检验能提升阳性率。活检优于骨穿。骨髓侵犯是否直接关系到ML临床分期，故骨髓检验属必做分期检验。其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第21页血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提醒累及骨髓乳酸脱氢酶升高提醒预后不良恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第22页非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓：肿瘤细胞侵犯骨髓和外周血，称NHL白血病（NHL白血病4/5为ALL，1/5为慢淋），约20%NHL患者在晚期并发ALL。病理学检验（淋巴结穿刺与活检）、免疫组化恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第23页以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤可能性，及早淋巴结活检：无明原因进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程抗结核或普通抗炎治疗无效时；淋巴结肿大及发烧虽有重复，总趋向为进展性；不明原因长久低热或周期性发烧应考虑恶性淋巴瘤可能性，尤其是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发觉表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第24页取淋巴结应注意事项：应选择增大较快、质地坚韧丰满、符合恶性淋巴瘤特点，部位以颈部、腋下、滑车上很好；操作中应尽可能防止挤压；取出后应尽快固定；必要时可由不一样部位采取几个；如取腹股沟淋巴结，应在淋巴X线造影前，因造影剂对淋巴结可有影响；一个淋巴结区如有几个淋巴结肿大应选取较大，但有时大淋巴结常有中心坏死。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第25页胸片、B超、CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查术染色体检验：可见染色体易位和染色体数目异常。t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21),t(11;14)(q13;q32)……染色体7、3、12三体基因诊疗：免疫球蛋白重链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因单克隆性重排恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第26页诊疗与判别诊疗恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第27页临床分期(AnnArbor会议,1970）

I期一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官局限II期横膈同一侧2个或更多淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区III期膈上下都有淋巴结病变,可同时伴有脾累及,或淋巴结以外某一器官局限受累,加上膈两侧淋巴结受累。Ⅳ期一个或多个节外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如累及肝、骨髓，即使不足也属Ⅳ期。

无全身症状A组;有全身症状B组恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第28页全身症状体温38度以上，连续3天以上，排除感染原因6个月内体重减轻10%以上盗汗恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第29页诊疗关键点可靠病史临床特点（主要症状和体征）辅助检验（尤其是病理）排除相关疾病恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第30页判别诊疗淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎：2-3cm巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，16cm长久发烧性疾病其它恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第31页标准：依据全身情况、病理分类、临床分期、原发部位、支流发展趋向、有没有巨块等制订一个中西医结合、局部与全身、扶正与驱邪有机配合综合治疗计划。治疗恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第32页制订计划应考虑以下问题：局部与全身治疗合理应用驱邪与扶正相结合诱导、巩固与加强治疗序贯应用个体化恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第33页治疗方法普通治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第34页放射治疗放疗是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤首选治疗。放疗在结内恶性淋巴瘤治疗中占主要地位。

Ⅰa～Ⅱa期HD经典治疗就是放疗；Ⅰb～Ⅱb期HD主张全淋巴区照射后化疗；HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗。有巨大包块者局灶性复发病灶Ⅲ～Ⅳ恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第35页放射治疗方法60Co、直线加速器

40～50Gy病变在膈上斗篷式锁骨上下、腋下、肺门、纵隔等。病变在膈下倒“Y”式膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结等。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第36页化学治疗化疗标准HD综合治疗常包含放化疗，传统多用“三明治”方式，放疗前后各用3疗程化疗。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第37页化学治疗霍奇金病何杰金氏病60%～80%能够治愈，非何杰金淋巴瘤50%以上能够长久缓解。

MOPP方案

HN24mg/m2IVd1、d8VCR1-1.4mg/m2IVd1、d8PCB70mg/m2/dPOd1-14PDN40mg/dPOd1-14

COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN）

恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第38页ABVD方案（mg/m2

）：ADM25IVd1、d15BLM10IVd1、d15

VCR6IVd1、d15DTIC375IVd1、d15本方案对HDCR率70%，对曾经用过MOPP方案者CR率为62%。临床上对MOPP方案治疗失败患者首先换用ABVD，反之亦然。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第39页非霍奇金淋巴瘤

CHOP方案(标准方案)

CTX650mg/㎡，IV，d1

ADM40mg/㎡，IV，d1

VCR1.4mg/㎡，IV，d1、d8

PDN40mg/㎡，顿服，d1～521天为一周期，2-3周期为一疗程。普通用6个周期。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第40页

COP方案（老年、体弱患者，或以米托蒽醌替换阿霉素）CTX600mg/㎡，IV，d1、d8VCR1.4mg/㎡，IV，d1、d8PDN40mg/㎡，顿服，d1~1421天为一周期，2-3周期为一疗程恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第41页CEOP方案

CTX600mg/m2，IV，d1、d8E-ADM30mg/m2，IV，d1、d8VCR1mg/m2，IV，d1、d8PDN100mg/m2，顿服，d1~5BACOP方案

BLM15mg/m2，IV，d1、d5ADM50mg/m2，IV，d1CTX750mg/m2，IV，d1VCR2mg，IV，d1、d5PDN100mg，顿服，d1~5恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第42页MACOP-B方案

MTX100mg/m2，IV，d8、36、64CF15mg/m2，PO,MTX滴注后2h开始,q6h,6次ADM50mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71CTX200mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71VCR1.4mg/m2,IV,d8、12、36、50、64、78PDN75mg,PO,d1~15BLM10mg/m2,IV,d22、50、78恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第43页大/超剂量化疗HDHD对50岁以下，普通情况很好诱导失败（初治耐药）或复发者（CR2后、CR1后复发且CR1期短于1年）进行自体骨髓移植移植或自体外周血干细胞移植。恶性淋巴瘤专题知识专家讲座第44页大/超剂量化疗NHL：1、常规治疗取得PR；2、复发者