护理疑难病历讨论课件

护理疑难病历讨论(七)深圳市第二人民医院护理疑难病历讨论2COPD(慢性阻塞性肺病)的高粘血症和低氧血症是引起脑梗塞的危险因素。慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死以老年多见,多合并冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病;起病急、病情重、预后差;临床表现不典型,易误诊和漏诊。当患者出现神经精神症状时要及时作血气分析、电解质、头颅CT或MRI,尽早明确诊断,及时治疗,改善预后。参考文献：吴昊;房国强;COPD并小面积脑梗塞2例

临床肺科杂志，JournalofClinicalPulmonaryMedicine2005年03期

冯可青；慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死20例诊治体会中国实用神经疾病杂志

ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesNov12006,Vol19No162006年11月第9卷第6期护理疑难病历讨论2原因可能有:

(1)慢性呼吸衰竭者多为老年人常合并高血压、糖尿病、脑动脉硬化,以上均为脑梗死的危险因素。(2)慢性呼吸衰竭患者长期处于慢性缺氧状态,低氧血症使促红细胞生成素生成并释放增加,后者促使干细胞分化为原红细胞,导致血中红细胞增加,从而使血液黏滞性增加,血流缓慢。同时,因缺氧和酸中毒造成血管内皮细胞功能和形态异常,使血小板聚集率增加,形成脑动脉和其主要分支的血栓性闭塞是缺血性脑血管病发生的重要因素。(3)慢性呼吸衰竭合并肺心病心功能不全,循环障碍血流减慢亦为脑梗死易发因素。(4)慢性呼吸衰竭急性加重期由于感染发热、多汗,加上应用利尿剂及脱水剂更使血液浓缩、血黏度增高而发生脑梗死。护理疑难病历讨论2（病历七）讨论1、对老年患肺部感染，糖尿病并发脑梗塞病人的护理诊断及护理措施进行完善。2、患者出现吞咽困难，咽反射减弱，如何对吞咽功能进行恢复锻炼？如何防止呛咳引起的吸入性肺炎而加重肺部感染？3、针对Ⅱ型呼吸衰竭的病人，如何有效的吸氧治疗？4、患者反复主诉双下肢疼痛，按揉后好转，因此要注意哪些护理问题？护理疑难病历讨论2问题一1、对老年患肺部感染，糖尿病并发脑梗塞病人的护理诊断及护理措施进行完善。护理疑难病历讨论2护理诊断：

气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关(6月21号—7月2号)清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、无效咳嗽有关(6月21号---7月2号)躯体活动障碍与偏瘫有关(7月2号---7月17号)吞咽障碍(7月8号---7月17号)营养失调：低于机体需要量(6月21号---7月17号)护理疑难病历讨论2气体交换受损资料：反复咳嗽、气喘40余年，10多天前咳嗽、气喘再发。6月21日急诊治疗气喘缓解，但仍气喘、双肺闻及散在干湿性罗音；夜间可平卧、无哮鸣音护理措施：1.保持环境安静、舒适。空气新鲜适宜的温湿度。2.有利于呼吸的体位，采取半卧位或高半卧位3.用药护理：抗炎、支气管扩张药（复方异丙托溴铵）糖皮质激素（布地奈德)注意漱口。主张:先使用支气管扩张药（复方异丙托溴铵)扩张支气管，半小时后再吸入糖皮质激素（布地奈德）护理疑难病历讨论2清理呼吸道无效

资料：6月21日查体咳嗽、痰白量不多、伴乏力、双肺闻及散在干湿性罗音护理措施:1、保持呼吸道通畅（1）、保持充分水的摄入（没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达２０００～３０００ｍＬ）（2）、对于身体虚弱乏力者，定时协助翻身拍背；由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。（3）、指导有效咳嗽技巧，咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性。（4）、必要时给予吸痰。护理疑难病历讨论2躯体活动障碍

资料：7月2日出现左侧肢体乏力；7月3号左侧肢体乏力加重，查体：左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ-级，考虑脑卒中；至7月17日出院仍左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级。7月3日颅脑CT示：右侧额颞部脑梗塞，两侧基底节区多发小腔梗，老年脑改变。

护理措施：（1）、生活护理（2）、安全护理（3）、早期康复护理（4）、用药护理（5）、心理护理护理疑难病历讨论2营养失调

资料：今年3月血糖偏高，糖化血红蛋白：8.1%提示血糖控制欠佳。TP（总蛋白）：55.3G/LALB：28.1G/L提示营养状态差。

Ⅱ型呼吸衰竭患者常并营养不良。摄入热量不足，能量消耗增加，均使机体处于负代谢出现低蛋白血症，而营养不良会导致呼吸肌做功无力,肺顺应性下降,严重影响呼吸功能。

原因例数构成比(%)呼吸困难4892.3氧疗影响3771.1药物影响2853.8体位姿势3567.3活动受限2955.8食物不合2344.252例影响COPD患者进食原因统计急性期慢性阻塞性肺病52例患者短篇论著营养支持的护理分析临床和实验医学杂志2006年6月第5卷第6期欧永芳兰丽梅护理疑难病历讨论2护理措施：1评估病人营养失调的原因。2与营养师协作,应用人体测量法,评估病人营养不良的程度。3了解病人的饮食习惯,帮助病人、家属识别营养状态下降的有关因素,认识增加营养摄取是机体代谢及治疗过程的需要,解释营养在治疗过程中的重要性。4营养师调配膳食,平衡各项营养成分,选择适合病人状况的饮食类别。5协助病人进食。进食时间、种类尽量符合病人的饮食习惯。（1）、创造良好的进食情境:包括情绪、环境、舒适等。呼吸道分泌物多者,餐前先清理呼吸道,避免进餐中间和餐后30min内吸痰,防止情绪及局部刺激致呕吐,甚至返流窒息。（2）、病人取坐位或半坐位,对意识清楚的病人,先闻后喂,以刺激食欲,帮助消化。（3）、进餐速度适中,以不引起疲劳为度。（4）、进餐前后保持良好的口腔卫生,口腔护理每日1次～2次。（5）、指导家属学会消毒处理餐具。6监测进餐前后有无胃部饱满、腹胀,有无腹泻、便秘;测量进出液量并记录,为调节水电解质提供参考。7病人出院前,将饮食处方教给家属,并指导饮食调配与制作方法,必要者提供便携成品。护理疑难病历讨论2问题二2、患者出现吞咽困难，咽反射减弱，如何对吞咽功能进行恢复锻炼？如何防止呛咳引起的吸入性肺炎而加重肺部感染？护理疑难病历讨论2问题三3、针对Ⅱ型呼吸衰竭的病人，如何有效的吸氧治疗？

慢性呼吸衰竭患者必须控制性氧疗,流量控制在1～3L/min以内,因为此类患者长期二氧化碳潴留,呼吸中枢的兴奋性降低,呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持,此时给高浓度氧使PaO2迅速升高超过8.0kPa(60mmHg)时,自主呼吸将受到抑制。1氧疗的方法a.鼻导管给氧b鼻塞法给氧2给氧的浓度低浓度(24%～35%)给氧3湿化液的选择湿化抑菌液的效果优于蒸馏水(利用硫酸铜溶液的抑菌作用,将0.1%的硫酸铜溶液用于湿化氧气,更换1次/3d,代替更换1次/d的蒸馏水)4氧疗的观察及护理

a.氧疗前应做好解释工作

b.保持吸氧管及呼吸道通畅

c.给予持续吸氧对慢性呼衰患者至少要给予吸氧1周以上护理疑难病历讨论2Ⅱ型呼吸衰竭患者经口途径给氧方法探讨摘自：罗解萍护士进修杂志2010年2月第25卷第4期探讨结论：（1）、短期加大氧流量给氧较之传统的持续低流量给氧有明显的优势。（2）、张口呼吸患者采用经口途径给氧方法是可行的。COPD急性发作合并Ⅱ型呼吸衰竭患者大多为张口呼吸,鼻腔基本上失去了正常的通气功能,成为一个无效的死腔,空气和氧气大部分只能通过口腔吸入患者肺内。加大流量经鼻吸氧,SPO2上升缓慢,到20～30min时不再上升,而改为经口后SPO2明显上升,并达到理想水平以上,心率也明显减慢。经口途径吸氧方法简便,无需特殊材料,只要把原先经鼻给氧的双腔鼻导管置于口腔,不用胶布固定,皮圈套在头上即可,病人感觉舒适。护理疑难病历讨论2慢性呼吸衰竭吸氧不当行为病例绍1.患者王某，男，72岁，1989年1月10日入院。诊断：肺气肿、肺原性心脏病、肺气肿。神志清，2月10日血气报告PaCO276mmHg，PaO260mmHg，当晚陪护发现病人气促，加大氧流量。次日早上，患者神志不清，烦躁，球结膜充血、水肿、血气报告PaCO284mmHg，PaO266.8mmHg，即调整氧流量，应用呼吸兴奋剂，激素等处理，2月12日上午患者神志较清，球结膜充血、水肿消失。

2.患者，男，70岁，1990年6月2日入院。诊断：肺气肿、肺原性心脏病、呼吸衰竭。神志清，呼吸急促，给抗炎，吸氧流量为2L/min。6月11日13时30分血气报告PaCO260.8mmHg，PaO244.08mmHg，当日18时患者诉气急、胸闷，于是其女儿私调氧流量至5L/min，次日7时45分护士查房发现病人处于嗜睡状态，即调氧流量为2L/min，当时血气报告PaCO278.2mmHg，PaO269.16mmHg，给5%葡萄糖注射液加可拉明30mg，洛贝林9mg静脉输入，数小时后患者神志转清护理疑难病历讨论2问题四4、患者反复主诉双下肢疼痛，按揉后好转，因此要注意哪些护理问题？下肢深静脉血栓是脑梗死患者的主要并发症之一,主要形成原因是长期卧床及活动减少,多发生在发病的1,2周内，当血栓只发生于小腿深静脉时（周围型），症状不明显，表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压痛、局部沉重感，因此易被忽视.

深静脉血栓形成早期应绝对卧床休息,限制患侧肢体活动,严禁按摩揉搓患肢,避免血栓脱落造成肺栓塞。医护人员应该了解本病的相关知识，提高对此病的警觉性。护理疑难病历讨论2其他双下肢疼痛可能性研究：中国辐射防护研究院附属医院曾收治1例大叶性肺炎的患者,输注左氧氟沙星后出现双下肢疼痛的不良反应脑卒中后常出现偏瘫侧的肩和手部疼痛,而下肢疼痛则较少见。国际疼痛学会将偏瘫肩-手综合征的疼痛症状归属于复杂性局部疼痛综合征(ｃｏｍｐｌｅｘｒｅｇｉｏｎａｌｐａｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ,ＣＲＰＳ)[1]。目前尚没有偏瘫后下肢出现ＣＲＰＳ或顽固性髋、膝关节疼痛的报道。近5年来我们共发现了3例,现报告如下。自1996年10月至2001年9月,我科共收治脑卒中病人725例,有3例出现顽固性、严重的下肢髋膝疼痛

,发生率4.14‰。护理疑难病历讨论2

参考文献:尤黎明吴瑛内科护理学第四版人民卫生出版社吴昊房国强COPD并小面积脑梗塞2例

临床肺科杂志，JournalofClinicalPulmonaryMedicine2005年03期

冯可青慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死20例诊治体会中国实用神经疾病杂志

ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesNov12006,Vol19No162006年11月第9卷第6期王秋莲刘素梅陈丽萍4例营养失调:低于机体需要量危重病人的饮食护理山西护理杂志1998年4月第12卷第2期SHANXINURSINGJOURNAL

April,1998Vol.12No.2陈雯

Ⅱ型呼吸衰竭2种给氧方法疗效对比观察中外医疗CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT2009NO.27欧永芳兰丽梅急性期慢性阻塞性肺病52例患者营养支持的