门静脉高压护理讲课幻灯片

门静脉高压症病人的护理

Portalhypertension

门静脉高压护理讲课2解剖与生理概要门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。门静脉主干→左、右两支→肝窦（毛细血管网）→中央静脉→肝静脉→下腔静脉肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%---25%。2门静脉高压护理讲课2门静脉高压护理讲课2肝脏的血供特点门静脉系统肝动脉系统血流量供氧75%50%25%50%交通支门静脉高压护理讲课2门静脉

PortalVein,PV肠系膜上静脉

SuperiorMesentericVein,SMV脾静脉(SV)

SplenicVein,SV肠系膜下静脉

InferiorMesentericVein,IMV门静脉系统门静脉高压护理讲课2没有瓣膜两端为两个毛细血管网门、腔静脉系统之间多处吻合支门静脉系统特点胃底、食道下段交通支前腹壁交通支肛管、直肠下段交通支腹膜后交通支(Retzius静脉丛)

门静脉高压护理讲课2食管胃底下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支肛管直肠下段交通支门静脉高压护理讲课2定义肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高。正常门静脉压约0.65---1.3kPa(5--10cmH2O)，较下腔静脉压高。当门静脉压高于下腔静脉压0.65KPa（5mmHg)以上，或门静脉压≥2.94KPa(22mmHg)时，提示存在门静脉高压症。8门静脉高压护理讲课2①先天性畸形②新生儿脐静脉炎③门静脉主干血栓形成①窦前阻塞-血吸虫病性肝纤维化②窦后阻塞-肝炎后肝硬化（最多见＞95%）①Budd-Chiari（布-加）综合症②缩窄性心包炎③严重右心衰竭肝内型肝前型肝后型分类⒈门静脉高压症分型：门静脉高压护理讲课2123交通支扩张脾肿大、脾功能亢进腹水⒉门脉高压症形成后，可以发生下列病理变化：病理生理门静脉高压护理讲课2脾肿大病理生理门静脉高压护理讲课2交通支开放病理生理门静脉高压护理讲课2腹水病理生理门静脉高压护理讲课2临床表现脾肿大、脾功能亢进：大者可达盆腔。早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。脾功能亢进：WBC减少。PLT减少。贫血。门静脉高压护理讲课2临床表现呕血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障碍，血小板减少）病人耐受能力差，特别是肝脏耐受能力差。易出现肝功能衰竭，死亡。反复发作。门静脉高压护理讲课2临床表现腹水：1/3病人存在腹水。呕血后常引起或加剧腹水形成。顽固性腹水。特别说明：血吸虫病性肝硬化：脾大脾亢为主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚显著。门静脉高压护理讲课2体征（1）脾大；（2）黄疸；（3）腹水；（4）慢性肝病体征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等；（5）前腹壁静脉曲张；（6）肝触诊；门静脉高压护理讲课2门静脉高压症的诊断实验室检查：血细胞减少，以白细胞、血小板减少为明显。肝功能损害：白蛋白降低而球蛋白升高，白/球比倒置。转氨酶和胆红素升高，凝血酶原时间延长。门静脉高压护理讲课2门静脉高压症的诊断

食道吞钡bariumswallow钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；排空时，呈蚯蚓状或串珠样改变。门静脉高压护理讲课2门静脉高压症的诊断内镜

Endoscopy

静脉曲张varicesofesophagus静脉曲张出血varicealbleedingB超:肝硬变、脾肿大、腹水。CT:价值同B超。MRI：血管成像优越，评估血流情况。血管造影：1.了解血管的形态学变化。2.必要时可测定压力。门静脉高压护理讲课2处理原则

内科治疗为主外科治疗并发症制止急性出血解除/改善脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水21门静脉高压护理讲课2治疗对于有食管胃底静脉曲张但无出血患者，倾向不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。非手术治疗：对于黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人大出血，如果外科手术，死亡率极高，应尽量非手术治疗。上消大出血原因不明时，积极抢救，同时进行必要检查。作为术前准备。门静脉高压护理讲课2非手术治疗（1）输血：严密检测生命体征。注射血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门脉回流血量，降低门脉压，使局部血栓形成。生长抑素：（首选）选择性的减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量。门静脉高压护理讲课2非手术治疗（2）三腔二囊管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，以达到止血目的。三腔：一腔通圆形气囊，150－200ml，压迫胃底；二腔通柱形气囊，100－150ml，压迫食管下段；三腔通胃腔，抽吸、冲洗、注药等。门静脉高压护理讲课2非手术治疗（3）经纤维内镜治疗：经内镜注射硬化剂疗法。（再出血）经内经食管曲张静脉套扎术。（再出血）经内镜喷洒组织粘合剂止血。门静脉高压护理讲课2手术治疗无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即时手术。或经非手术治疗24－48小时无效者即时手术。手术类型：分流手术：通过各种不同的分流手术，降低门静脉压力。断流手术：阻断门奇静脉的反常血流，达到止血的目。包括：（1）冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支、异位高位食管支。。（2）胃短静脉（3）胃后静脉（4）左膈下静脉门静脉高压护理讲课2门静脉高压症的治疗断流手术：关键—离断的彻底性优点—维持门静脉血的向肝灌注；

—肝性脑病发生率低；

—损伤相对小；—手术较简便，易于推广。缺点—术后再出血率略高于分流手术门静脉高压护理讲课2门静脉高压症的治疗

分流手术—血管吻合，压力高的门静脉系血液直接分流到腔静脉。方式—门腔静脉分流术

—肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术—肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术—脾肾静脉端侧分流术—脾腔分流术—远端脾肾静脉分流术

门静脉高压护理讲课2门静脉高压护理讲课2门静脉高压护理讲课2门静脉高压护理讲课2门静脉高压症的治疗分流手术：关键—吻合口通畅、大小。优点—减压效果好；—术后再出血率略低于断流手术。缺点—不能维持门静脉血的向肝灌注；

—肝性脑病发生率高；

—损伤相对大，手术较复杂；—吻合口血栓形成，分流失败。

门静脉高压护理讲课2、是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血、促进腹水吸收的目的。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——原理、结构门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——原理、结构Hepaticvein肝静脉

Shunt分流器

Portalvein门静脉Liver肝脏Spleen脾脏选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的两支，一般肝右或肝中与门脉右支，穿刺成功后将导丝插入球囊扩张导管，将通道扩张至8～10mm，置入网状支架，要求支架能覆盖全通道。门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——效果经过4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水减轻或消失，内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失。效果门静脉高压护理讲课2适应症

食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者；虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及Child分级又难以接受外科治疗者中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者；门脉高压所致的顽固性腹水；肝硬化并发肾功能不良者。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——适应症及扩展适应证扩展不必考虑有无硬化治疗的病史；难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效；等待肝移植期间；小儿门脉高压(优于内窥镜治疗)；门脉高压合并脾功能亢进。门静脉高压护理讲课2门静脉高压症的治疗

表1Child肝功能分级（1964）A

BC轻度损害中度损害重度损害血清胆红素（mg/dL）<2.02.0-3.0>3.0血浆清蛋白（g/dL）>3.53.0-3.5<3.0腹水无易控制难控制神经系统症状无轻重(昏迷)营养状况

优良差（消瘦）门静脉高压护理讲课2禁忌症严重的门脉狭窄、阻塞性病变；中、重度肝功能异常及肝性脑病前兆；心肺功能不全；凝血机制障碍；严重肝功能障碍；感染及败血症，尤其是胆系感染者；肝内大血管周围的肿瘤。

并无绝对禁忌证经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——禁忌症门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——操作步骤门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——操作过程门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——操作步骤球囊扩张分流道调整内支架门静脉高压护理讲课242门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——分流前后对比门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)

——护理措施（术前护理）

心理护理:向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性，以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性.饮食护理:高热量、高维生素、适量脂肪、优质蛋白、易消化为主，以含有各种氨基酸且产氨相对少的牛奶、蛋、鱼等动物蛋白食物为佳，肝功能异常者或血氨偏高者需低蛋白饮食，有腹水者应限制水、钠的摄入。门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)

——护理措施（术前护理）

术前给予镇静，必要时可给予止痛处理。维护肝功能,遵医嘱给予保肝药物。术前常规准备：行肝脏多普勒及CT检查，了解肝内血管解剖、血流及周围关系，备皮、沐浴、更衣、造影剂、局部麻醉药等的皮试试验、定血型、配血、备齐术中所用药物等。术前3-5天加强患者呼吸和床上排便的训练。门静脉高压护理讲课2术后处理穿刺部位的观察及护理介入治疗结束后，穿刺点压迫15-20分钟后，再加压包扎，用0.5kg的沙袋（或袋装食盐）压迫穿刺部位，注意沙袋不能移位，以防导致穿刺口出血，密切观察穿刺部位有无渗血、出血和皮下血肿的形成。如有渗血，及时更换敷料，保持穿刺部位敷料清洁、干燥，防止感染。术后体位:保持正常体位对手术的成功非常重要，取平卧位，绝对卧床休息24h内限制活动.病情观察：进行各项生命体征的监护，术后24h内密切观察患者神志、生命体征、精神状态、语言、行为、穿刺部位、皮肤有无黄染及是否加重等情况，准确记录24h出入量、测量腹围，发现异常，及时报告医生，及时处理。

门静脉高压护理讲课2术后处理4.饮食护理：酌情给予高热量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流

质饮食，限制蛋白摄入，1周内禁止高蛋白饮食。之后逐渐恢复正常饮食，以防肝昏。5.观察肝功能有无进一步损害的表现：如黄疸加深，腹水增多和烦躁

不安。要警惕可能发生肝昏迷，给予积极的保肝降氨、促代谢治疗。保持大便通畅，遵医嘱给予缓泻药物口服。6.做好基础护理及生活护理。7.抗凝治疗：这是TIPS手术成功的关键，目的是预防分流通道血栓的形成，及时、准确的遵医嘱予抗凝治疗，抗凝期间，密切观察皮肤、粘膜有无出血点、大小便颜色以及生命体征情况等，每日检查出凝血时间、血小板计数情况，发现异常及时报告医生，及时按医嘱处理。一般抗凝治疗3~6个月。8.术后1年内至少应每3个月做1次分流道的彩超或血管造影检查，以及时处理分流道的狭窄。

门静脉高压护理讲课2疗效判定标准技术成功标准肝内分流道成功建立；管腔内支架释放准确、展开程度达到目的要求，分流道通畅；门脉压力降低至12mmHg以下。临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈。门静脉高压护理讲课2并发症及其处理(1)心包填塞国内外仅见2例报道，为TIPSS操作时器械损伤右心房所致。一旦出现应及时做心包引流或心包修补术。(2)腹腔内出血是TIPSS操作可能引起的最严重并发症。产生的原因有：术中穿破肝被膜、误穿或损伤肝外门脉形成腹腔分流等。由于肝硬化病人的肝脏体积较小，肝裂增宽，肝内血管走行不规则，术中门脉穿刺时，穿通肝被膜和误穿肝动脉、肝内胆管及胆囊等偶有发生，但一般不会产生严重并发症。术前对肝功不良、凝血机制差的患者给予维生素K1肌注，对血小板明显减少者应间断输注血小板，以降低出血的发生率。若术中病人有急性失血性休克表现，应及时行肝动脉造影，明确有无肝动脉损伤，必要时应行肝动脉栓塞止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血，则往往比较凶险，病人可很快出现失血性休克表现。对此应立即输血补液，并尽快行外科门脉修补术以降低死亡率。门静脉高压护理讲课2并发症及其处理(3)穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管，术后可出现胆道出血或梗阻性黄疸，但一般发生率极低。(4)术后感染如胆系感染及肺炎等，可应用足量抗生素进行预防和治疗。(5)肝性脑病一般发生率在10％～20％，但其程度多数较轻且易于控制。一般认为，肝功能为ChildC级、年龄大于60岁、分流直径大于12mm以及术前门脉自然分流量少者，术后出现肝性脑病的比例大。但通过限制性分流和治疗前后的积极保肝治疗及术后早期限制高蛋白饮食、保持大便通畅等措施可起到一定的预防作用。对术后出现肝性脑病的患者如采用口服乳果糖(1acotose)、静脉滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等药物治疗，可使症状得到有效控制。(6)对肝功能的影响TIPSS患者术后肝功能变化为一过性损害，可能与术中穿刺、扩张肝实质及术后分流引起肝内门脉血流灌注减少有关，经积极保肝治疗，大多可在术后3个月内恢复至术前水平或转至正常。(7)血栓形成：发生率为10%~15%。裸支架狭窄的发生18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狭窄率降至l2%且并未显著增加肝性脑病的发生。所以TIPS后每年都应再次插入导管造影或上消化道内镜检查，尤其是静脉曲张破裂出血的患者。门静脉高压护理讲课2并发症及其处理美国肝病研究学会(AASLD)实践指南

门静脉高压护理讲课2经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)——出院指导定期到医院检查分流通道通畅情况，如出现呕血、黑便、腹胀等情况立即到医院就诊；强调勿暴饮暴食，摄入低蛋白饮食，避免进坚硬、辛辣食物，戒烟酒；避免精神紧张，生活规律、劳逸结合，保证充足的睡眠和休息；坚持按时服用药物，定期复查肝肾功能、血氨、肝脏彩超、胃镜等，一般在术后1个月、3个月、半年、1年各检查1次。出院指导门静脉高压护理讲课2病例介绍-简要病史患者，蔡启微，男，47岁，以“反复腹胀一年余。”为主诉于2013年7月29日入院。缘于入院前1年无明显诱因出现腹胀，主要位于中上腹，程度中等，呈持续性，饭后明显，与体位无关未予特殊治疗。一周前以HBeAg阳性6年，“反复上腹闷胀1年余”为主诉入住福建医科大学附属第一医院肝病内科，肝脏MR示：1.结节性肝硬化，脾大，脾静脉食管下段-胃底静脉曲张，腹水;2.胆囊结石；3.右肾小囊肿。胃镜示：慢性萎缩性胃炎，食道静脉重度曲张。临床诊断为“乙型肝炎肝硬化失代偿期（CTP7分),脾功能亢进，肝硬化伴食道胃底静脉曲张，低蛋白血症，腹水，2型糖尿病”。予恩替卡韦抗病毒、保肝、利尿、抗感染、控制血糖等治疗，患者症状缓解，并建议行“Tipss”治疗。为进一步诊治，门诊拟“乙肝后肝硬化失代偿期，顽固性腹水”收治入院。53门静脉高压护理讲课2入院诊断：1、乙肝后肝硬化失代偿期，门脉高压症，顽固性腹水，食道胃底静脉曲张，脾肿大，脾功能亢进2、胆囊结石3、2型糖尿病4、慢性萎缩性胃炎既往史：发现“HBeAg阳性”，以恩替卡韦抗病毒治疗，发现2型糖尿病一周，目前予以优泌乐25R早餐前16单位，晚餐前8单位皮下注射。血糖控制尚可。入院体检：T36.4℃，P78次/分，R19次/分，BP124/70mmHg。发病以来，患者精神尚可、睡眠欠佳，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。病例介绍-简要病史54门静脉高压护理讲课2病例介绍-护理病程29/7：二级护理，糖尿病软食，予天晴甘美、双益健保肝，潘妥洛克、兰索拉唑保胃制酸，恩替卡韦抗病毒，优泌乐控制血糖；30/7：血常规：白细胞计数1.40*10^9/L，中性粒细胞百分比64.50%，血红蛋白78.0g/L，血小板计数45*10^9/L；生化全套：白蛋白25.2g/L，予以补充白蛋，ALT13IU/L，AST28IU/L，尿素5.7mmol/L，肌酐40umol/L，钾3.45mmol/L，葡萄糖6.54mmol/L,尿常规：尿比重1.028，尿蛋白1+,粪常规+OB：隐血试验弱阳性；胸片：左肺阴影，考虑炎症；左侧少量胸腔积液；1/8：尿量少，予安体舒通利尿，杜密克通便，记24小时尿量；4/8：尿量增多,平均每天1500ml,血红蛋白、血小板低，予输血浆和血小板，减少出血的风险；55门静脉高压护理讲课2病例介绍-护理病程5/8：在局麻下行“Tipss术”，导入10F鞘管至下腔静脉入造影，多次穿刺门脉分支未穿刺成功，予结束手术。术后予一级护理、心电监护、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、输血补液等治疗。13/8：再次在局麻下行“Tipss术”，置入覆膜支架（8*80mm)，准确释放。术前门脉压42厘米水柱，术后门脉压降至27厘米水柱。术后予给予一级护理、心电监护、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、抗凝、输血补液等治疗。56门静脉高压护理讲课2GORDON的功能性健康型态评估健康感知---健康管理形态：健康感知良好，能及时就诊。营养---代谢型态：营养较差，食欲正常，白蛋白25.2g/L,血红蛋白78.0g/L。活动---运动型态：卧床休息，生活全部自理。睡眠---休息型态:睡眠欠佳。认知---感知型态：认知良好，感知觉正常。排泄型态：小便7-8次／白天，夜间5-6次，色淡黄澄清。使用杜密克促进排便。自我感知---自我概念型态:自我感知正常。角色---关系型态：家庭关系和睦，能及时得到照顾。性---生殖型态:已婚已育，婚姻状况良好。应付---应激型态：情绪稳定，能配合治疗。价值信仰形态：无宗教信仰。57门静脉高压护理讲课2护理计划29/7P1：体液过多：腹水：与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，尿量少。I1：2天内患者能了解腹水产生的原因，并能掌握预防和减少腹水产生的方法。护理措施：

（1）注意休息

尽量取半卧位，可抬高患肢减轻水肿，利于呼吸。

（2）

限制液体和钠的摄入

每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）内，进液量约为1000ml。少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。

（3）测量腹围和体重

每天测腹围一次，每周测体重一次。标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量。

（4）按医嘱使用利尿剂

如氨苯喋啶，同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。。（5）提高血浆胶体渗透压

：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退等有帮助。O1:2天内患者能了解腹水产生的原因，并能掌握预防和减少腹水产生的方法。58门静脉高压护理讲课2护理计划29/7P2：有感染的危险：与全血细胞减少，机体免疫力低下有关。I2：1天后患者能知道增加感染的因素，并采取预防措施。护理措施：

1.加强病情观察，了解相关检验结果，定时测体温，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。

2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，多饮水，补充营养和水分。

3.注意皮肤和口腔护理，及时更换衣裤，适当休息，促进患者舒适。

4.保持病室整洁，定期开窗通风，减少人员的探视。保证足够的休息，避免劳累。

5.加强基础护理和生活护理，注意保暖，避免受凉、感冒。必要时遵医嘱预防性使用抗生素。O2:1天后患者能知道增加感染的因素，并配合采取预防措施。59门静脉高压护理讲课2护理计划29/7P3:营养失调：低于机体需要量

与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关I3：患者1天内能掌握合理饮食对疾病治疗的重要性。护理措施：

（1）加强营养调理

肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。

（2）纠正贫血、改善凝血功能

贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能。血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。

（3）保护肝脏

遵医嘱给予天晴甘美、双益健等保肝药物，避免使用有损肝脏的药物。O3：患者1天内能掌握合理饮食对疾病治疗的重要性。60门静脉高压护理讲课2护理计划:13/8P4：潜在并发症：术后出血、肝性脑病。I4：住院期间患者未发生术后出血、肝性脑病等并发症护理措施：1.病情观察：观察患者生命体征，注意观察有无肝昏迷征象，如行为改变、嗜睡、谵妄、神志淡漠、扑翼样震颤、肝性口臭、思维迟钝、语无伦次等表现，有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、头晕、皮肤黏膜有无出血，皮下有无血肿，主要观察大便颜色、性质，观察腹围变化。发现异常立即报告医生，及时处理。2.饮食指导：给予高热量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣饮食，限