恶性综合征课件

谢韩2021.08发热查因：做医学界的福尔摩斯病例讨论病例特点患者郭碧兰，女，74岁，主诉：乏力纳差3天，发热1天现病史：患者家属代诉患者3天前出现乏力，纳差，精神欠佳，未做特殊处理，1天前起开始自觉发热，体温未测量，入院时症见：低热，四肢抖动，双下肢发力，踩棉花感，言语不清，时时汗出，纳差，夜寐欠安，二便不详，精神紧张，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无腹胀腹痛，起病来体重无明显变化。病例特点既往有肺部疾患病史〔具体诊断不详〕，反复咳嗽咳痰，发作时在家自服左氧氟沙星治疗，每次服用7-10天后病症可缓解。患者长期情绪睡眠不佳，1月前在株洲市中心医院就诊，诊断为抑郁症，予富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片口服抗抑郁，服药后逐渐出现四肢及嘴唇抖动，3天前起四肢及嘴唇抖动加重。体格检查：体查：T37.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp160/80mmHg，表情冷淡，四肢抖动，神志清楚，精神状态欠佳，言语不清晰，对答欠切题，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈强，抵抗感，甲状腺无肿大，无压痛、震颤，呼吸运动未见异常，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音未见异常，4次/分，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：

胸部CT提示：1.考虑支气管炎：双下肺间质性肺炎，建议治疗后复查。2.双侧胸膜增厚。头部CT头部CT未见明显异常治疗08月04日17:00予哌拉西林钠他唑巴坦钠Q8h抗感染，富马酸喹硫平片+盐酸曲舍林片抗抑郁治疗。入院后体温持续上升，23:00体温39.5℃，加用盐酸左氧氟沙星Qd，予以补液，双氯芬酸钠塞肛，持续冰枕，体温未见明显下降，最高体温42℃08月05日08:30改为美罗培南Q8h抗感染，泮托拉唑护胃08月06日02:20转入ICU治疗。

08月04日体温曲线08月05日体温曲线

治疗08月06日02:00转入ICU，予美罗培南Q8h+替考拉宁Qd抗感染并予冬眠、补液、物理降温等治疗后体温维持在℃。08月08日09:30改为头孢哌酮舒巴坦钠Q8h08月08日22:00体温上升至38.5℃，予物理降温，体温降至37.5℃。08月09日11:43转回普通病房。治疗上继续予美罗培南Q8h+替考拉宁Qd抗感染08月09日体温持续上升，最高达40℃，予以冬眠、补液、物理降温后体温未见明显下降。

08月06日体温曲线

感染性01非感染性02初步诊断：发热查因发热的分度发热的分度按发热的上下可分为：低热37.3—38℃；中等度热38.1—39℃；高热39.1—41℃；超高热41℃。发热的病因(一)感染性发热〔infectivefever〕，临床多见，可以是急性、亚急性或慢急性，亦可以是全身性或局部性感染。其病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。患者除发热外，还有全身毒血病症。发热的病因(二)非感染性发热〔noninfectivefever〕主要以下几类原因：1．无菌性坏死物质的吸收：①机械性、物理性或化学性损害。②血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死③组织坏死与细胞破坏2．抗原-抗体反响，如风湿热。3．内分泌代谢障碍，如甲亢、重度脱水。4．皮肤散热减少，如广泛皮炎、鱼鳞病。5．体温调节中枢功能失常：高热无汗是其特点。①物理性〔如中暑〕②化学性〔如重度安眠药中毒等〕③机械性〔如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等〕6．功能性发热。①原发性低热②感染性低热在判断感染后低热时，必须注意与因抗体抵抗力降低导致潜在的感染病灶活泼〔如结核病〕或其它新的感染鉴别。③夏季热④生理性低热。思考：感染性发热？依据：WBC、CRP、PCT、ESR等炎症指标升高肺部肺部CT提示感染。颅内高热颈项强直。非感染性发热？药物？何种药物？恶性综合征

AMET01恶性综合征是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经障碍为主要临床特征的一组综合征AMET02是抗精神病药物引起的最严重副反响概念病理机制流行病学1发病率0.02%-3.23%

男性多于女性2漏诊率0.828%3病死率平均20%

危险因素A环境温度升高B抗帕金森药物戒断C既往有脑器质性疾病D用长效制剂、高效价药物，合并用药及不规范用药E过度兴奋、持续不眠、营养不良、拒食、脱水F既往发生过恶性综合征的患者临床表现明显的帕金森综合征〔肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音和吞咽困难〕自主神经功能紊乱〔多汗、流涎、血压不稳、心动过速〕高热和意识障碍，约40%患者高达40℃局部患者不一定出现肌张力增高尿潴留肠梗阻2次要表现1主要表现临床表现主要表现高热肌酸激酶升高肌肉强直次要表现3呼吸急促2血压不稳定1心动过速6白细胞高

5多汗4意识障碍

辅助检查白细胞升高血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高肝功AST、ALT升高脑电图50%异常，主要是非特异性慢波脑脊液检查95%正常诊断标准临床操作性诊断标准：A发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)B高热，体温≥38℃C肌肉强直

诊断标准D具有下述病症之中的3项或3项以上：(1)意识改变(2)心动过速(3)血压上升或降低(4)呼吸急促或缺氧(5)CPK增高或肌红蛋白尿(6)WBC增高(7)代谢性酸中毒E以上病症不是由全身性疾病或者神经科疾病所致鉴别诊断致死性紧张症：无抗精神病药用药史恶性高热：主要由麻醉药或肌松剂引起热射病：一般没有出汗、肌强直病毒性脑膜炎：病毒性脑炎有病毒感染的前驱病症、头疼、脑膜刺激征、癫痫发作、神经系统的定位体征、脑脊液及神经影像学改变。5-HT综合征治疗原那么早发现、早诊断、及时停用抗精神病药对症治疗，物理降温，肌松剂（硝苯呋海因），多巴胺受体激动剂（L-dopa，金刚烷胺或溴隐停）支持治疗，预防水电解质紊乱预防并发症的发生病例回忆LOREMIPSUMDOLOR病例特点：1、服用富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片20余天。2、高热T39-42℃、一般药物退热无效，对激素无效，四肢抖动、颈强，抵抗感；尿潴留、肠梗阻、纳差。3、心肌酶升高，白细胞升高，头部CT脑脊液正常。4、肺部感染进展疑问高热反复？？？？案例：患者男性，44岁。因精神分裂症服用氯氮平1片/次，每日3次，入院前3天因急躁、摔东西在当地医院给予氟哌啶醇10mg记住后镇静入睡，后患者持续昏迷，且出现高热，四肢强直。既往无其他特殊病史，家族无遗传性疾病史。体查：T39.8℃，P102次/分，R30次/分，BP90/50mmHg，浅昏迷，呼吸急促，大汗，颜面部及皮肤发红，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，四肢伸直性肌张力增高，腱反射亢进，肌力检查不合作，疼痛刺激双侧对称性有躲避，病理征阴性。实验室检查：血常规：白细胞16×109/L，CK1608U/L，AST28U/L，LDH