老心房颤动患者抗栓治疗专家讲座

老年心房颤动患者抗栓治疗

老心房颤动患者抗栓治疗第1页房颤是老年人最常见连续性心律失常,65岁以上7.2%，80岁以上10%。房颤可使缺血性脑卒中风险增加5倍。70岁以上房颤患者5.3%，80岁以上房颤患者32.9%。HobbsFD,etal..TheSAFEstudy.HealthTechnolAssess;9:1-90WolfPA,etal..theFraminghamStudy.Stroke1991;22:983-8老心房颤动患者抗栓治疗第2页心房纤颤是心源性卒中最常见原因Wolfetal.stroke1991;/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;Fusteretal.Circulation;Paciaronietal.stroke

SingerDEetal.Chest;33:546S–592S.GoAS.AmJGeriatrCardiol;14:56–61.AF是卒中主要危险原因，增加危险4-5倍1AF患者，心房内尤其是左心耳部位异常血流造成血液易凝集成块2,3凝血块可能迁移到脑部而造成缺血性卒中2约20%缺血性卒中是因为心源性原因引发

；其中，AF是最常见病因，占到15%.AF是80岁以上人群脑梗死首要原因（36%）老心房颤动患者抗栓治疗第3页卒中是因为脑缺血造成神经功效障碍1.ThestrokeAssociation(UK,),availableat:http://www.stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html;

2.Foulkesetal.stroke1988老心房颤动患者抗栓治疗第4页AF和非AF患者CV事件率EventrateofCVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)AFNon-AF血管性死亡、MI和卒中事件在AF患者远高于非AF患者0510061224108GotoSetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.AmHeartJ;156:855-863.老心房颤动患者抗栓治疗第5页

中国老年人心房颤动诊治教授

提议

中华医学会老年医学专业委员中华老年医学杂志

2012；11：894-908老心房颤动患者抗栓治疗第6页房颤分类新指南延续了ESC房颤分类，将房颤分为：首诊房颤（firstdiagnosedAF）：指第一次心电图发觉为房颤，不论连续时间或房颤相关临床情况严重程度。阵发性房颤（paroxysmalAF）：指房颤连续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。连续性房颤（persistentAF）:房颤连续时间超出7天,需要药品或者电转复终止。长程连续性房颤（long-standingpersistentAF）：房颤连续时间超出1年，拟接收节律控制。永久性房颤（permanentAF）：是指不考虑节律控制房颤，患者和医生接收房颤现实状况。但假如采取节律控制，则房颤需重新定义为长程连续性房颤。无症状性房颤（silentAF）：经过检测偶然发觉或因为出现并发症而被诊疗。无症状性房颤可表现为上述各种类型。CompanyLogo老心房颤动患者抗栓治疗第7页怎样选择房颤抗栓治疗标准与方法？老心房颤动患者抗栓治疗第8页（1）单用阿司匹林：

脑卒中低中危风险（CHADS2评分<2分）者；不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林100mg/d；出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）推荐剂量75mg/d。（2）单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意抗血栓治疗。老心房颤动患者抗栓治疗第9页（3）联适用药：急性冠脉综合症（ACS）患者（非PCI）：应用二联（华法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三联（华法林+双联）12个月；须亲密观察出血情况；病情稳定后可恢复单用华法林。应用三联药品期间预防出血：目标INR75岁以上1.6-2.5；阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（PPI、H2R或其它抗酸药）；出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）阿司匹林可用75mg/d；若INR>2.0尽可能不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。老心房颤动患者抗栓治疗第10页1.使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2积分系统来预测卒中风险。危险原因CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功效障碍(C)11高血压（H)11年纪>75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年纪65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新CompanyLogo老心房颤动患者抗栓治疗第11页2.平衡卒中/出血风险---HAS-BLED出血评分推荐。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功效异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（>65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提醒出血高危！非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评定（IA）该评分目标并不是让出血高危患者不接收抗凝治疗，而是及时寻找可纠正出血风险原因（IIa，B)推荐采取该评分评定出血风险，>=3时提醒高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需慎重随访并定时复查（IIa,A)应该处理可纠正出血风险原因，如血压、INR波动、药品、饮酒等（IIa,B).使用抗血小板药品治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血风险与口服抗凝药相同（IIa,B).CompanyLogo老心房颤动患者抗栓治疗第12页房颤快速复律新星-维那卡兰（Vernakalant）

Vemakalant是一个选择性心房离子通道混合性钠／钾通道阻滞剂，经过延长心房不应期，阻滞速率依赖性离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药品在人体中起效快速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南，其优势在于可用于轻度心功效不全患者，为临床提供了另一药品转复利器。ESC房颤指南推荐：对于优选药品转复窦律房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及Vernakalant（I,A）；对于房颤连续≤7天并存在中等程度结构性心脏病患者（不伴有收缩压＜100mmHg，30天内ACS，NYHA心功效III-IV级或主动脉重度狭窄等）能够考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功效I-II级房颤患者（IIb,B）；AF连续≤3天心脏外科手术后患者，也能够考虑静脉使用Vernakalant（IIb，B）。CompanyLogo老心房颤动患者抗栓治疗第13页房颤复律流程CompanyLogo老心房颤动患者抗栓治疗第14页临床研究已表明NOACs预防卒中作用不劣于华法林，且更安全、耐受性很好，颅内出血风险更低。基于此，指南提升了NOACs预防卒中推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓提议以下：因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药品副作用或无法接收INR监测，造成无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采取NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于净临床收益，而非采取调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一个NOACs.(IIa,A).当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（>=80岁）、合并使用含有相互作用药品（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED>=3)、中度肾功效衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（HAS-BLED>=3），中度肾功效衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不论采取何种NOACs,推荐对肾功效定时监测。（IIa,B).NOACs不推荐严重严重肾功效不全患者（Ccr<30ml/min).(III,A).CompanyLogo老心房颤动患者抗栓治疗第15页怎样开始规范应用华法林？华法林2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血浓度达峰。用药前测定基础INR值,用药后第3、6、9天复查，依据INR调整剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（≥75岁，1.6-2.5），可每七天测定2次，稳定1-2周后可每个月测一次。华法林疗效受到各种药品、食物、酒精等影响，必须坚持长久随访用药患者，亲密观察出血副作用，定时监测INR并调整用药剂量。有条件者，≥75岁房颤患者首次服用最好住院观察。老心房颤动患者抗栓治疗第16页怎样进行房颤转复律前后抗凝治疗？复律前准备（1）房颤连续<48h，可普通肝素负荷量80u/kg后以18u/kg静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗。（2）房颤连续≥48h或连续时间不详、拟择期行药品或电复律患者，复律前应常规口服抗凝药品3周，然后行复律治疗。（3）房颤连续≥48h，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛/心肌梗死/休克/肺水肿，或因患者要求）者，按（1）准备。老心房颤动患者抗栓治疗第17页(4)房颤连续≥48h或连续时间不详、拟择期行药品或电复律患者，有条件时也可先行食管超声检验，若未发觉心房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提醒心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用3周华法林。

注：华发林使用方法及目标INR同上。老心房颤动患者抗栓治疗第18页复律后处理复律后开始口服华法林4周，复律前应用肝素类药品者在INR达2.0时停用肝素类药品。以下患者应长久口服抗凝药品：脑卒中高危（CHADS2评分≥2分）；复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。老心房颤动患者抗栓治疗第19页怎样选择房颤接收PCI者抗栓治疗？术前办法应用华法林脑卒中高危患者可不停用华法林（INR达标）；加用阿司匹林和氯吡格雷；首选挠动脉径路行PCI。支架选择金属裸支架——高危出血（HAS-BLED≥3分），不论急诊还是择期PCI时；低-中危出血（HAS-BLED0-2分），择期PCI时。药品洗脱支架——低-中危出血，急诊或择期，仅严格限于有可能临床获益情况如长病变，小血管，糖尿病等。老心房颤动患者抗栓治疗第20页房颤PCI术后抗栓治疗裸支架、择期PCI患者：三联治疗1月，后改华法林长久；高危出血、裸支架、急诊PCI患者：三联1月，二联至12月，后改华法林长久；低-中危出血、药品洗脱支架、急诊或择期：三联3-6月，二联至12月，后改华法林长久。老心房颤动患者抗栓治疗第21页怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病抗栓治疗？抗血小板治疗对于非溶栓急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；接收溶栓病人，为防止严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使用阿司匹林；对不能耐受阿司匹林患者可用氯吡格雷；对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗患者。老心房颤动患者抗栓治疗第22页抗凝治疗对于房颤造成急性缺血性卒中早期不推荐任何形式抗凝；从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药标准是安全、尽早；严重神经功效缺损或出血风险较高者普通应在卒中后2周左右；小卒中则可提前，甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检验除外颅内出血；房颤合并TIA患者在除外出血情况下应尽早或马上开始抗凝治疗。老心房颤动患者抗栓治疗第23页怎样规范老年房颤患者围术期抗栓

治疗？口服华法林治疗患者围术期处理非心脏外科术前华法林停药5d，术前应使INR<1.3，术前紧急情况下如INR>1.5可考虑小量应用维生素K11～2mg，使INR正常。低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂量华法林。中高危血栓风险者，需肝素桥