临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座

营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery1临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第1页住院患者营养情况调查

2临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第2页国外营养不良发生率---入院时作者年代患者数量科室营养不良百分比Willard1980200大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大内科20%McWhirter1994500内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly219大内科和外科13%Edington850大内科和外科20%3临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第3页国外营养不良发生率—住院期间作者年代患者数量科室营养不良百分比Bistrian1974131普外50%Bistrian1976251内科44%Hill1977105普外50%4临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第4页临床专科NRS适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养治疗大于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0国内营养不良发生率

营养风险发生百分比远远高出营养不良百分比中国临床营养杂志,14:263

，蒋朱明5临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第5页营养治疗干预能缩短住院时间？疾病/诊疗缩短住院天数天数降低比率节约医疗费/人/年腹部创伤311%3356美圆膀胱切除729%__老年骨折730%__结直肠手术829%__肠瘘747%__烧伤724%6400美圆难治腹泻2637%__ICU新生儿7.514%__普通儿科213%__骨髓移植38%1436美圆NutritionReview1996,54:111-1216临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第6页营养治疗现实状况：目标与办法差距很大病人实际需求临床提供营养支持量这个巨大营养供给差距，只能靠机体贮备来提供营养供给不足，造成了恶性结果正常人生理需求量营养需求量天数肿瘤和危重病人7临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第7页营养不良定义营养不良是一个或几个必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所造成病理状态。8临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第8页营养不良后果生长和发育迟缓脏器功效下降肠道结构和屏障功效损伤免疫功效降低伤口愈协力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用严重！9临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第9页

怎样开始营养治疗：

营养风险与筛查营养风险:因为营养问题造成并发症风险营养筛查目标是：发觉有营养风险（不是营养不良）患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将显著得到改进美国ASPEN指南推荐主观全方面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRSCouncilofEuropeCommitteeofMinisters10临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第10页营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.亡羊补牢营养不良11临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第11页只要有“营养风险”,即有因营养问题造成并发症风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。制订方法NRS评定风险实施营养治疗评定结果12临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第12页营养风险筛查表NRS

评分方法评分≥3分，被认为有营养风险存在13临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第13页

临床营养基本概念14临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第14页1、营养不良与并发症和死亡率相关。2、预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关发症和死亡率。营养治疗基于二个基本概念15临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第15页实际实施营养治疗过程是复杂：肠内与肠外结合16临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第16页所谓“代谢支持”是指对于重症病人营养治疗目标不是增加病人营养，而是维护器官与组织功效和代谢，不增加病人组织器官负担，从而维持组织器官正常功效。详细要求以下：1、氮量为0.35g/kg/day（氮需求量相对大）2、热氮比值为：1：100（热氮比低）3、热卡小于35kcal/kg/day（热卡供给量小）17临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第17页营养是人权？

营养治疗同”温饱”问题一样是人权政府和卫生职能部门建立营养风险评定和监测标准程序营养不良应该成为诊疗和治疗概念被临床接收建立营养治疗开始、监测和终止标准程序营养筛查、评定和监测应该作为评定医疗质量标准ClinicalNutrition,23:135-13718临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第18页19临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第19页疾病所造成营养不良一样是人权问题20临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第20页临床营养治疗定义：经肠内或肠外为患者提供营养物质过程分类：

依据路径不一样分为肠内营养肠外营养CSPEN指南，21临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第21页肠内营养（EnteralNutrition）分类组分用途路径整蛋白型短肽型氨基酸型部分经口营养补充(ONS)

全量供给口服管饲通用型疾病导向型CSPEN指南，22临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第22页定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足本身代谢需要患者提过包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功效CSPEN指南，肠外营养（ParenteralNutrition）23临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第23页1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS≥3分）患者得到营养治疗患者，并发症，尤其是感染性并发症发生率显著低于无营养治疗者。蒋朱明.中华临床营养杂志，;17(2):12724临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第24页临床营养治疗意义营养治疗是维护细胞、组织、器官功效，

促进病人康复不可或缺主要临床治疗伎俩

满足机体营养需求；改进营养状态，提升对治疗耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，降低并发症；降低死亡率，缩短病程。25临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第25页营养治疗目标

改进心理和生理功效使分解代谢不利效应降至最低预防饥饿所致体重下降和死亡恢复正常机体组分加速重建缩短住院天数改进生活质量26临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第26页临床营养治疗指征存在营养风险存在营养不良27临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第27页肠外营养适应证胃肠道功效衰竭胃肠道功效，经口服或管饲无法到达目标量60%28临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第28页肠外营养禁忌证绝对禁忌证

休克生命体征不平稳内环境紊乱严重出凝血障碍严重水电解质失衡相对禁忌证胃肠道功效存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养到达目标量，或在EN开始后2-3天摄入量到达目标量60%29临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第29页PN并发症

机械性代谢性感染性30临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第30页PN机械性并发症

液、气胸血管损伤、胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎…... 31临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第31页

糖代谢异常电解质失衡淤胆、肝功效异常高脂血症、脂肪超载综合征过分喂养再喂养综合征…...PN代谢性并发症32临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第32页

脂肪：高甘油三酯血症葡萄糖：高血糖、尿糖转化为脂肪、脂肪肝、肝功效受损容量超负荷：充血性心衰

CO2产生↑

O2

消耗↑并发症发生率和死亡率↑33临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第33页

在长久饥饿后提供再喂养，所引发与代谢异常相关严重水、电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。再喂养（饲）综合征首次报道：Schnitkeretal.AnnInternMed1951;35:69-96.

二战后远东地域囚犯，较长久饥饿后恢复进食主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等再喂养综合征多发生于再喂养开始后4-7d内34临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第34页PN感染性并发症

穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染35临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第35页肠内营养适应证当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功效允许而又可耐受时，首先应考虑采取肠内营养36临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第36页肠内营养禁忌证

完全性肠梗阻血流动力学不稳定

消化道活动性出血严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良37临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第37页肠内营养并发症腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎38临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第38页

临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大发展，被誉为20世纪医学上一大进展39临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第39页肠外营养发展史40临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第40页肠外营养不一样阶段认识：名称改变代表理念改变:

静脉高营养(70年代)全胃肠外营养TPN(80-90年代)胃肠外营养PN(年之后)临床营养观念改变:

人工胃肠营养支持营养治疗41临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第41页ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会)

最新理念：

FromCareToCure.从支持到治疗。

42临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第42页1980s首次发觉烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜含有屏障功效细菌易位BacterialTranslocation损害43临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第43页肠道功效重新认识1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60%

淋巴细胞44临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第44页临床营养现实状况

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：1245临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第45页肠内营养还是肠外营养？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功效，就要使用它！胃肠道完全丧失功效时;胃肠道功效有限，需要补充时肠外营养仅用于：46临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第46页营养治疗在治疗办法中地位在需要营养治疗病人（危重、创伤、营养不良……），营养治疗理应与其它治疗同等主要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正

------------黎介寿47临床营养治疗的概念和意义讲义专家讲座第47页为何要尽可能用肠内营养？

只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功效完整性