农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座

农村卫生服务领域问题系统诊疗与健康整合1华中科技大学陈迎春农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第1页系统诊疗理论农村卫生服务领域重点问题及原因初探改进卫生系统绩效策略----健康整合2提要农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第2页一、系统诊疗理论卫生系统复杂性多个项目标政策目标一致性因果链非单向性：多步骤因果链实际子政策执行中不协调性

详细政策通常针对某特定问题、元素、对象因果关系单向度判断系统思索农村卫生服务系统问题及原因！3问题提出农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第3页农村卫生系统复杂性多维、多元素、相互影响系统

可能有多个阶段或一系列原因

每种结果由多个原因所造成

每个原因可能产生多个结果

原因与结果可能以不一样方式相互作用与影响

并不是每个原因都能由公共政策进行控制

对多个原因同时进行作用才能促使改变，如改变多个调控机制4农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第4页单一因果问题分析：决议树复杂系统问题诊疗：诊疗树问题原因原因原因原因原因原因问题原因原因原因原因原因原因5农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第5页农村健康系统政府政策政策效果政策目标是否实现政策目标与政策效果差距详细政策1：目标总目标原因原因实现未实现原因详细政策2：目标多个项目标政策干预会碰到相互不协调，甚至是不一致风险。6农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第6页分析工具：卫生系统诊疗树(health

systems

diagnostic

tree)诊疗基本策略:“向后追溯式工作方式”(Work

backwards)从结果入手，即不停地提出“为何”问题，直至找到要改进问题根源“诊疗流程”

：描绘出与问题相关联、可能由政策干预引发变动各种因子“诊疗树”模型7农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第7页卫生改革循环确定问题寻找原因确定重点作出决议政策实施政策评价8农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第8页卫生部门改革五个控制阀门财务风险保护健康结果满意度卫生部门绩效最终止果中间绩效行为规制组织筹资支付卫生服务公平卫生服务效率卫生服务质量控制阀门投入人力资源财力资源信息资源物资资源9农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第9页农村卫生系统绩效指标农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第10页农村卫生系统面临外部环境城镇化人口老年化疾病谱改变经济体制与经济水平人口流动11二、农村卫生服务领域重点问题分析农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第11页农村卫生人力数量不足学历、职称结构不合理,整体素质偏低设施不全,仪器设备陈旧落后资源配置缺乏规划,服务网点布局不合理考评、评价机制不健全投入不足,赔偿机制不合理现有分配制度缺乏激励机制服务项目成本核实和价格体系不完善机构内部各科室,外部各部门间协调不畅双向转诊极难正常进行举行主体单一,缺乏活力和竞争机制卫生服务信息系统不完善,内容不规范卫生资源、人力、服务公平性差医疗费用不合理上升政策、法规量多,但仍不健全,缺乏监督机构内、外部运行机制僵化,缺乏活力不合理服务现象严重服务方式局限于坐堂候诊,缺乏主动服务医保对基层卫生支持力度不够农村卫生资源利用率不高,浪费严重宣传力度不够,卫生服务利用率低人浮于事,质量不高,居民满意度低各级机构分工协作机制不健全各级机构功效定位不准确，服务功效不完善需求潜在市场辽阔,现有服务己不能满足卫生微观环境“计划性”与宏观经济环境市场性不适应政府职责不到位,宏观调控力度不够人事分配、投入和价格等相关政策不配套各方观念滞后,对农村卫生服务重视不够居民健康意识微弱,就医理念有待改进农村居民就医过分上转、过分利用系统内部问题清理12农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第12页重点问题诊疗与原因分析重点问题分析：基于最终止果产出----系统绩效重点问题分析（大量研究基于中间绩效分析、过程分析）利用技术进行识别：计量分析技术……“向后追溯式工作方式”对原因和根源进行分析问题：效率、质量、公平、友好----健康改进、疾病财务风险保护、满意度原因分析方法：路径分析、鱼刺图……13农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第13页政府卫生支出及所占比重年份政府卫生支出(亿元）政府卫生支出所占比重(%)累计医疗卫生服务支出医疗保障支出占财政支出比重占卫生总费用比重占国内生产总值比重3593.941397.231577.15.7424.731.144816.262081.09.516.3127.461.415732.492565.62331.126.3828.691.437464.183125.163360.786.8330.661.588365.983394.303872.516.6530.041.61政府卫生投入力度加大，而且医疗保障支出大于医疗服务机构支出14农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第14页

孕产妇死亡率（1/10万）5岁以下儿童死亡率（‰）婴儿死亡率（‰）新生儿死亡率（‰）全国城市农村全国城市农村全国城市农村全国城市农村23.222.423.612.06.014.59.55.211.36.33.77.324.522.225.613.25.916.210.35.212.46.93.98.126.125.226.515.67.119.112.15.814.77.84.09.430.029.730.116.47.320.113.15.816.18.34.110.031.926.634.017.27.621.113.86.217.09.04.510.8居民健康水平健康水平得到有效改进；城镇差距依然存在，但差距在缩小15农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第15页卫生总费用及其组成情况年份卫生总费用(亿元)卫生总费用组成(%)城镇卫生费用(亿元)人均卫生总费用(元）卫生总费用占GDP%累计政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出城市农村累计城市农村14535.403593.945065.65875.8624.734.940.411251.93283.51094.51861.8455.24.6317541.924816.266154.496571.1627.535.137.513535.614006.311314.32176.6562.05.1519980.395732.497196.617051.2928.736.035.315508.624471.771490.12315.5666.34.9824345.917464.188416.458465.2830.734.634.818571.875774.0418072697.5879.45.1527846.848365.989916.319564.5530.035.634.421065.696781.152056.62969.01055.95.36卫生总费用和人均卫生总费用均展现较快增加趋势，个人卫生支出百分比有所下降，但农村卫生费用增加速度超出城市，5年间人均卫生费用增加了1.3倍。政府卫生支出占GDP百分比也在逐年增加。16农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第16页

城镇居民农村居民年份人均年消费支出（元）人均医疗保健支出（元）医疗保健支出所占百分比（%）人均年消费支出（元）人均医疗保健支出（元）医疗保健支出所占百分比（%）4998318.16.41670.187.65.27942.9600.97.62555.4168.16.611242.9786.273660.72466.712264.6856.473993.5287.57.213471.5871.86.54381.83267.415160.99696.45221.1436.88.416674.31063.76.45908513.88.7城镇居民家庭收支情况城市家庭医疗保健支出占新发型支出百分比有所降低，但农村家庭医疗保健支出所占百分比逐年增加，且超出城市。家庭疾病经济负担17农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第17页综合医院住院病人次均医药费用级别年份住院次均费用（元）费用组成比（%）

总费用药费检验费药费检验费县级市属4115.31852258.4456.3

4381.11996.1293.345.66.7

4891.52190.7346.544.87.1

5328.52299404.143.17.6

5618.42386.6436.642.57.8县属27121236.5169.245.66.2

2978.61373.5194.846.16.5

3261.81506216.446.26.6

3549.31584.6248.944.67

3877.51673.428643.27.418农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第18页农村卫生效率问题农村卫生领域重点问题宏观效率低下：资源配置效率低下，资源过分上流微观效率低下：乡镇卫生院服务效率下降、不合理服务浪费公平效率0A.19在卫生服务可及性和疾病经济负担得到改进同时农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第19页

人员工作不努力微观效率低管理不善生产过程低效率管理培训不足职权受限缺乏激励机制缺乏动力缺乏压力素质低下投入组合不妥任务分配不优化宏观与微观组织筹资与支付监管基本原因20组织激励决议权市场份额盈余分配权责任制社会职能员工激励人事分配制度绩效考评方式可成长性农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第20页卫生人力21社会价值定位低农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第21页农村卫生机构功效定位功效是什么怎样发挥？功效发挥现实状况怎样？国家政策国家系列改革办法地方卫生实践哪些原因影响功效发挥？国家基本药品制度改革大力发展县级公立医院绩效工资改革医联体改革分级诊疗新农合政策目标农村卫生服务体系政策目标目标一致性？冲突性？22农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第22页信息时代与大数据时代与系统诊疗大数据改变了我们思维方式，让我们从因果关系串联思维变成了相关关系并联思维。“放弃对因果关系渴求，而取而代之关注相关关系。”----维克托·迈尔·舍恩伯格《大数据时代》

卫生系统信息：宏观系统诊疗、微观系统诊疗关注政策间相互关系和影响：系统性思索23农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第23页三、健康整合健康整合（IntegratedHealth）是指经过对卫生体系不一样层次变革，能使该体系以愈加高效方式，提供更连续、更协调或更经济服务，使人群健康结果得以改进理论方法及实践方式总和。目标：为全体民众提供愈加连续、有效、协调、经济高质量服务，使人群更公平地享受健康结果。从哲学上来，健康整合既是一个理念，也是一个范式，针正确是健康而不是疾病，是一个全服务理念，与全生命周期服务理念有相同之处；健康整合是一个多水平、多模式、以需求为导向创新设计，经过完整服务连接实现更协调服务，以应对患者复杂、高风险疾病情况；从医学服务角度出发，健康整合也是一个准确医疗过程，一个特定服务流程，它取决于对患者服务内容，流程和技术组合裁量设计健康整合是一个完整、系统、连续设计，是建立在以患者为中心、连续性服务，协调性服务理论基础上。健康整合不是目标，是一个能到达最正确系统性能和质量产出伎俩；农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第24页任何组织、机构都只是健康整合中一个组件；组织设计师必须应对一系列技术相关问题，如系统广度（水平、垂直或虚拟整合），以及组织、专业、服务提供中各种效率和效果问题；大量关于创建和维护信任和合作研究是成功构建整合框架尤其主要原因之一；健康整合架构设计需要众多利益相关者参加，关键政策制订者、监管机构、筹资机构、质量监管机构、董事会、专业人员和患者。最终确定整合组织架构不但取决于为割裂系统找到一个最正确处理方案，同时也取决于各方利益相关者博弈；健康整合需要跨越不一样组织和职业，消除边界和偏见，创建一个共享空间便于组织协作和团体合作。怎样开展健康整合开展健康整合理念农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第25页基于内容组织整合、功能整合、服务整合、临床整合、规范整合、系统整合服务整合、治理整合、组织整合、筹资整合基于对象资源整合、服务整合基于形式横向整合、纵向整合虚拟整合、实体整合基于层次子系统内部要素的整合卫生系统子系统间整合卫生系统与社会服务系统的整合怎样开展健康整合农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第26页子系统内部要素的整合卫生系统与社会服务系统的整合服务整合：全科门诊，跨级服务、连续服务等保险整合：保险制度统筹、捆绑支付、总额预付、单病种付费等管理整合：医联体、跨学科服务团队、协作医疗等卫生系统子系统间的整合医防融合：慢病管理团队、HMO、PPO、家庭医生等医保融合：按绩效付费、区域总额预付等供需融合：签约服务等卫生系统与社会服务系统的整合社会支持、家庭护理、爱国卫生运动怎样开展健康整合基于层次健康整合开展农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第27页组织整合支付方式改革服务规范整合信息沟通全科服务社会工作者的参与常见健康整合策略

农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康整合专家讲座第28页国际健康整合探索美国日本德国英国瑞士主要问题快速上涨卫生费用人口老龄化；有限机构服务能力医生流动性强，服务供给不稳定医院效率低下；患者等候时间长各级机构完全独立，层及服务难以衔接改革目标消除重复支付；提供多机构服务保障老龄患者服务供给；强化家庭照护能力建设提升保障居民参保意愿，降低保险支出提升患者满意度；提升家庭医生功效连接不一样层级医疗服务主要做法多医院体系；横向临床整合；HMO，PPO；ACO居家上门护理制度；介护保险制度；家庭医生支援制度；医疗集团医防融合管理计划；疾病管理计划；HMO初级医疗服务信托机构（PCTs）整合初级医