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跌倒鱼骨图不良事件分析跌倒鱼骨图不良事件分析跌倒鱼骨图不良事件分析V:1.0精细整理，仅供参考跌倒鱼骨图不良事件分析日期：20xx年X月医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：3300421、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:062、值班人员：护士：马平医生：3、不良事件类型：老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆5、病人情况：跌倒前跌倒后生命体征BP：102/60mmHgP：62次/分BP：110/70mmHgP：62次/分精神状况老年痴呆，时而清楚，时而模糊时而清楚，时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤，长度1cm残疾无无6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。7、不良事件发生地点：病房床旁8、目击者：规培生胡医生9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。12、科室是否发生过类似事件：是13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日原因分析：患者年龄大，自身重视不够，不适应被迫卧床环境因素患者因素患者年龄大，自身重视不够，不适应被迫卧床环境因素患者因素泡沫垫过高，床档过低空间狭小，不利于看护泡沫垫过高，床档过低空间狭小，不利于看护天气炎热，舒适度不够家属防跌倒意识不强 天气炎热，舒适度不够家属防跌倒意识不强病人健康宣教不到位 病人跌倒病人健康宣教不到位护士长对健康宣教监管不到位护士长对健康宣教监管不到位防跌倒知识掌握不全面防跌倒的预案防范措施培训不到位防跌倒知识掌握不全面防跌倒的预案防范措施培训不到位管理因素管理因素护理人员因素护理人员因素整改措施：1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。放置警示标牌，加强巡视及心理护理，注意环境管理（P）2、组织学习跌倒的危险因素（D）3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。（C）4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。（A）讨论：杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强

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