高血压病-重庆市急救医疗中心史若飞- -

高

血

压

病重庆市急救医疗中心史若飞主要内容·概述（定义、危险因素、流行病学、病理生理）·临床表现·诊断和鉴别诊断（分级和危险分层）·治疗Essential

Hypertension·高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征。分为原发性和继发性两大类。原发性高血压（EssentialHypertension；PrimaryHypertension）,又称高血压病,占总高血压患者的95％。流行病学·国际公认的高血压发病危险因素超重:BMI≥24腹型肥胖（F≥80cm,M≥85cm)中度以上饮酒:每周至少饮酒一次高盐膳食工作压力、社会心理应激流行病学·

中国高血压病流行病学特点三高——高患病率、高死亡率、高致残率三低——低知晓率、低治疗率、低控制率流行病学·2002年,18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估计患病人数1.6亿多。流行病学冠心病心脑血管病成为中国人首位死因,高血压是第一危险因素2004年心脑血管合并占总死亡的44.4%, 其中脑卒中和冠心病导致的死亡就占到2/3其它脑卒中流行病学·1991年,知晓率26.3%；治疗率12.1%；控制率2.8%·2002年,知晓率30.2%；治疗率24.7%；控制率6.1%病理生理交感神经系统激活RAAS激活钠盐依赖性——水钠潴留胰岛素抵抗心脏、血管重构内皮功能障碍病理生理BP=CO×TPRBP:bloodpressureCO:cardiacoutputTPR:totalperipheralresistance临床表现一般临床表现:起病缓慢，常无症状。可表现为头昏、头痛、眩晕、耳鸣、疲劳、心悸等非特异性症状，与血压水平不一定相关。A2亢进，主动脉瓣区SM或收缩早期喀喇音等非特异性体征。脏器损害和功能障碍的一系列症状(心、肾、脑、大血管、视网膜）。特殊表现:高血压危象。诊断、分级和危险分层高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征。动脉压增高:SBP≥140mmHg或/和DBP≥90mmHg——最佳的预测血压所导致心血管病的分界点诊断、分级和危险分层·2005年中国高血压防治指南在未使用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2.3级。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。诊断、分级和危险分层·血压的准确测定汞柱血压计测量为诊断的标准方法静坐休息5分钟,测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱；测量时上臂平于心脏,手臂应有支撑,至少测量两次,第一次测量双侧血压,以后测右侧血压,气囊充气达到动脉搏动消失后20-30mmHg开始测量。诊断、分级和危险分层·动态监测:2次或以上非同日多次测血压其平均值均高于正常。连续变量波动特点昼夜节律——人体血压特征比如:欧洲高血压联盟（ESH）推荐在诊断高血压时，每天清晨和夜间测量血压，总共7天，丢弃第一天读数后取平均值，以此平均值反应机体的血压水平。诊断、分级和危险分层·鉴别诊断原发性高血压与继发性高血压的鉴别:病史、体格检查、实验室检查等。肾实质病变——急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合征血管性诊断、分级和危险分层分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<

120<

80正常血压120

-

12980

-

84正常高值130

-

13985

-

891级高血压(轻度)140

-

15990

–

992级高血压(中度)160

-

179100

-

1093级高血压(重度)≥

180≥

110单纯收缩期高血压≥

140<

901999年WHO/ISH指南委员会诊断、分级和危险分层·危险分层的依据WHO-ISH指南委员会根据Framingham心脏研究中10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死患者的资料,计算出几项危险因素并存时对以后心血管事件绝对危险度的影响。诊断、分级和危险分层低危中危高危极高危绝对危险10年内CVD事件<15%15-20%20-30%>30%诊断、分级和危险分层·危险分层心血管病危险因素靶器官损害并存的临床情况诊断、分级和危险分层·实验室检查指标常规——尿常规、血糖、血脂、血钾、血肌酐ECG、胸片、心脏超声、血管超声、肾脏超声选择——血浆肾素活性、醛固酮、尿儿茶酚胺、血尿酸、眼底检查、动脉壁弹性指标、血管造影诊断、分级和危险分层用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁早发心血管病家族史（发病年龄男<55岁,女<65岁）吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L）诊断、分级和危险分层·靶器官损害1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）2、蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177μmol/L（1.22.0mg/dl）3、超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）4.视网膜动脉广泛或局灶性狭窄（Ⅰ、Ⅱ）诊断、分级和危险分层诊断、分级和危险分层诊断、分级和危险分层诊断、分级和危险分层·并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐>177μmol/或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层有症状的外周动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿诊断、分级和危险分层诊断、分级和危险分层诊断、分级和危险分层诊断、分级和危险分层n血压（mmHg）n其它危险因素1级2级3级n和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或nDBP90-99DBP100-109

DBP≥110nI

无其它危险因素低危中危高危nII

1-2个危险因素中危中危很高危nIII≥3个危险因素nn或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危nIV并存临床情况很高危很高危很高危诊断、分级和危险分层·高血压患者临床评价评价血压水平,(排除继发性高血压病因）评价其它心血管危险因素评价靶器官损害及其严重程度评价临床相关疾病危险分层的评估治疗方法治疗原则全面、联合、个体化治疗目标——降压达标、保护靶器官、预防心血管事件高血压患者:<140/90mmHg糖尿病患者:<130/80mmHg糖尿病患者(尿微量白蛋白>1g)肾脏患者:≤125/75mmHg治疗方法降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者:开始药物治疗中危:随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危:随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗方法1—2级高血压险因素、靶器官临床疾病改善生活方按式绝对危险分层极高危高危中危低危药物治疗药物治疗因素3~6月开始药≥140/90物治疗监测血压及危险<140/90继续监测≥140/90监测血压及危险因素6~12月开始药物治疗<140/90继续监测治疗方法·非药物治疗措施减轻体重,BMI≤24采用合理膳食限制钠盐减少脂肪每人每日<6克占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶每日酒精量<20克控制饮酒增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟治疗方法·降压药物利尿剂:氢氯噻嗪、安体舒、通呋塞米β－受体阻滞剂:美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛钙通道阻滞剂(CCB):氨氯地平、硝苯地平控缓释片血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):卡托普利血管紧张素II受体阻滞剂(ARB):氯沙坦α受体阻滞剂:哌唑嗪、特拉唑嗪治疗方法醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病糖尿病慢性肾脏病预防脑卒中再发降压药物的强适应征利尿剂

阻滞剂

ACEI

ARB

CCB治疗方法n

继续治疗n血压控制一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗3个月后达到降压目标值治疗3个月后未达到降压目标值有明显副作用——降压达标、保护靶器官、预防心血管事件高血压危象高血压亚急症:血压严重升高（BP>180/120mmHg）但不伴靶器官损害。高血压急症:血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴有进行性靶器官功能不全的表现。急进性高血压（恶性高血压）—DBP>130mmHg，进行性肾脏损害，大量蛋白尿，急性肾功能衰竭。高血压脑病—由于动脉太突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿、出血；意识障碍、癫痫发作、阵发性呼吸困难、脑机能障碍的症状。颅内出血、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、主动脉夹层动脉瘤高血压危象进入监护室，持续监测血压和尽快选用适合的降压药物——及时、适度的血压控制。静脉用降压药物:硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明、尼卡地平、肼苯达嗪等。1小时使平均动脉压迅速下降但不超过25%，以后的2-6小时降至160/100-110mmHg；耐受并稳定的情况下，以后24-48小时逐步降低血压达正常水平。急性缺血性脑卒中:没有明确要求立