《社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服务管理规范编制说明》

一、项目来源

根据《广西标准化协会关于下达2021年第七批团体标准制修

订项目计划的通知》（桂标协〔2021〕21号）精神，由广西壮族自

治区民政厅提出，桂林市民政局、桂林市社会福利院共同起草的

团体标准《社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服务管理规范》

（项目编号：2021-0701）。

二、项目背景及目的意义

特殊儿童群体是人们最为关注的焦点之一。党和国家一直非

常重视对特殊儿童的关怀，相继制定和实施了《关于加快实现社

会福利社会化的意见》、《国务院关于加强未成年人思想道德建设

的若干意见》、《残疾人教育条例》、《关于加强孤儿救助工作的意

见》、《关于进一步发展孤残儿童福利事业的通知》、《中国儿童发

展纲要》(2001-2010)、《残疾预防和残疾人康复条例》以及2019

年1月1日正式实施的《儿童福利机构管理办法》等一系列法律法

规、条例计划等，为保障特殊儿童的权益工作提供了政策支持。

儿童福利机构中儿童的常见障碍包括：（1）运动功能障碍；

(2)智力障碍；(3)语盲障碍；(4)先天畸形的失代偿障碍；(5)心

理障碍；(6)性格偏差；(7)沟通交流障碍；(8)行为障碍；(9)社

会适应性障碍；(10)职业能力障碍;(11)学习困难；(12)感知觉综

合能力障碍。据民政部统计，我国0至14岁残疾儿童大约有817万

人，占全国残疾人总数的15.8%，占全国儿童总数的2.66%。其中

视力残疾18万人，听力残疾116万人，肢体残疾539万人，智力残

疾儿童62万人，精神残疾1.4万人，多重残疾80万人。解决儿童常

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见障碍问题的唯一方法就是依靠各种康复手段的介入，预防障碍

的发生，阻止障碍的继续发展，减轻障碍的影响，最终提高他们

自理能力，帮助他们顺利适应或回归社会。

儿童社会福利机构在特殊儿童康复工作中起着至关重要的作

用。据统计，目前全国共有儿童福利院85所，收养孤儿、弃婴和

残疾儿童5万多名，其中自费入院的残疾儿童7800多名，占收养儿

童总数的13%。广西区内目前儿童福利机构或社会福利机构内设儿

童部的机构数达46所，开展的康复服务项目有20个。全区需要做

儿童康复服务项目2016年有4621人，其中在训聋儿628人，肢体残

疾儿童康复训练2637人，智力残疾儿童机构康复训练795人，孤独

症训练561人。2017年有5630人，其中在训聋儿735人，肢体残疾

儿童康复训练2895人，智力残疾儿童机构康复训练1317人。孤独

症训练683人。2018年有8275人，其中在训聋儿1543人，肢体残疾

儿童康复训练4933人，智力残疾儿童机构康复训练1018人，孤独

症训练781人。

通过制定团体标准《社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访

服务管理规范》，以标准为抓手，统一指导社会福利机构利用先进

的标准技术对特殊儿童康复后的跟踪回访服务进行科学管理，促

使社会福利机构对特殊儿童进行有效回访，对于促进康复后特殊

儿童的健康成长和提高社会福利机构的服务质量具有积极意义。

三、项目编制过程

（一）成立标准编制工作组

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团体标准《社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服务管理

规范》项目任务下达后，桂林市民政局成立了标准编制工作组，

制定了标准编写方案，明确任务职责，确定工作技术路线，开展

标准研制工作具体编制工作由桂林市民政局、桂林市社会福利院

负责。编制工作组下设三个小组，分别是资料收集组、草案编写

组、标准实施组。

资料收集组负责国内外有关社会福利机构儿童康复后跟踪回

访服务管理相关文献资料的查询、收集和整理工作，查阅前人对

社会福利机构儿童康复后跟踪回访服务管理的研究情况。

草案编写组负责标准立项、征求意见、审定、报批等阶段的

标准文本及编制说明的起草工作，包括标准制定过程各阶段标准

文本及相关材料的修改和完善。

标准实施组负责《社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服

务管理规范》标准发布后，组织社会福利机构、儿童福利机构、

特殊教育科研院所等，开展标准宣贯培训会，对标准进行研讨和

详细解读，使相关人员了解标准，熟悉标准，并能根据标准进行

规范化操作，提升社会福利机构儿童康复后跟踪回访服务工作质

量。为确保标准的实施效果和综合运用率，对标准实施情况进行

总结分析，对标准提出持续改进意见。

（二）收集整理文献资料

标准编制工作组经查阅，收集了国内有关社会福利机构特殊

儿童康复后跟踪回访服务管理相关文献资料。主要有：

MZ/T167-2021儿童福利机构社会工作服务规范

DB54/T0217-2020儿童福利机构康复服务规范

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DB45/T1927-2019儿童福利机构康复服务规范

DB32/T3829-2020儿童福利机构儿童康复服务规范

DB5323/T89-2016救助管理站受助对象回访服务制度

电话回访式健康教育在新生儿科出院患儿中的应用效果_刘

敬芳

某三甲医院出院患者回访制度建立与完善的效果评价_王嵩

（三）研讨确定标准主体内容

标准编制工作组对收集到的资料进行整理研究后，组织召开

了标准编制工作会议，对标准的整体框架结构进行研究分析，并

对标准的关键性内容进行了初步探讨。经工作组研究确定，标准

主体内容主要包括：术语和定义、基本要求、回访内容与要求、

回访记录与处理、档案管理。

（四）调研，形成草案、征求意见稿

桂林市社会福利院是一所由市政府开办、市民政局直接领导、

市财政全额拨款的以收养孤寡老人、孤弃儿童为主的公益一类社

会福利事业单位。承担桂林市6城区“三无人员”的接收、照料、

医治和管理等工作以及6城区、11县孤弃儿童、县区民政部门监

护的困境儿童、市救助管理站移送的查找不到户籍和居住地的长

期滞留的流浪乞讨人员的收养、医治、康复、特教和管理工作。

同时面向社会各阶层的离、退休家庭及无力照顾的老年人提供有

偿的日常生活照料和护理服务。桂林市社会福利院占地面积五万

多平方米，建筑面积三万多平方米。设有老人床位700张，儿童

床位200张。内设院办公室、财务科、儿童科、老人管理科、医

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疗康复科、行政科、卫生所、特殊教育科、人事教育科等10大科

室,目前服务儿童的持证上岗人员达50余人。近三年来，本院服

务特殊儿童康复训练结束出院需要跟踪回访人数共69人，其中

2019年28人，康复后就读小学14人、培智学校5人、幼儿园9

人；2020年共19名，康复后就读普小5人、幼儿园7人、培智学

校3人，转至其他机构4人；2021年共22名，康复后就读普小

12人、幼儿园4人、培智学校4人，转至其他机构2人。

2022年1月，标准起草工作小组进行了广泛实地调研工作，

查阅了大量的国内外文献资料，对社会福利机构特殊儿童康复后

跟踪回访的前人研究成果进行系统总结。形成了标准的基本构架，

对主要内容进行了讨论并对项目的工作进行了部署和安排。

2022年1月～2月，在前期工作的基础之上，通过理清逻辑

脉络，整合已有的参考资料中有关特殊儿童康复后跟踪回访的要

求，并结合社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服务管理的实

际基础，按照简化、统一等原则编制完成团体标准《社会福利机

构特殊儿童康复后跟踪回访服务管理规范》（草案）。

2022年2月～4月，标准编制工作组深入区内具有代表性的

社会福利机构、儿童福利机构针对特殊儿童康复后跟踪回访服务

管理进行分组实地调研学习。通过实地调研，掌握关于特殊儿童

康复后跟踪回访服务管理的具体要求。在开展实地调研的基础上，

标准编制工作组多次组织召开座谈会，就标准文本主要技术内容

进行讨论，收集标准修改意见，会后根据座谈讨论情况对标准草

案进行反复修改完善，最终形成团体标准《社会福利机构特殊儿

童康复后跟踪回访服务管理规范》（征求意见稿）及其编制说明。

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四、标准制定原则

（一）实用性原则

本标准是在充分收集相关资料和文献，根据社会福利机构特

殊儿童康复后跟踪回访服务管理实际情况，在现有国家、行业标

准相关社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服务管理的基础

上，结合桂林市社会福利院的工作经验和总结，开展标准起草工

作。标准内容符合当前社会福利机构服务质量要求，标准条款切

实可行，具有较强的实用性和可操作性。

（二）协调性原则

本标准编写过程中尊重知识产权，同时也注意做好与相关法

律法规的衔接，在内容上与现行法律法规、标准协调一致。

（三）规范性原则

本标准严格按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：

标准化文件的结构和起草规则》的规定起草，标准涉及的专业术

语、回访对象、回访时间与周期、基本要求、回访服务内容与要

求、回访记录与处理等内容表达准确，引用数据来源真实可靠，

指标科学、论证充分，保证标准质量。

（四）前瞻性原则

本标准在充分考虑在兼顾当前社会福利机构特殊儿童康复后

跟踪回访服务管理现实情况的同时，还考虑到了社会福利机构特

殊儿童康复后跟踪回访服务发展的趋势和需要，在标准中还体现

了个别特色性和先进性条款，作为对社会福利机构特殊儿童康复

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后跟踪回访的指导。

五、标准主要内容及依据来源

团体标准《社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服务管理

规范》主要章节内容包括：基本要求、回访内容与要求、回访记

录与处理、档案管理。标准主要内容及依据来源说明如下：

（一）基本要求

1、回访对象

通常,特殊儿童在社会福利机构的康复训练时间至少要10个

月或1个年度,根据DB45/T1927-2019《儿童福利机构康复服务规

范》中康复服务内容列入了家长培训、回访与家庭康复指导，家

长作为特殊儿童离院后的康复效果延续以及生活照顾的重要角

色，考虑到能更准确的了解特殊儿童康复后的情况，因此有必要

对特殊儿童的监护人也进行回访。因此确定回访对象为特殊儿童

及其监护人。

来源：DB45/T1927-2019《儿童福利机构康复服务规范》

特殊儿童家庭具有多方面需求,但是政府和社会往往以满足

患儿生理康复方面的需要为主,忽视了特殊儿童家长的需求。特殊

儿童家长的需求主要包括物质需求、心理支持需要和教育辅导需

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要,心理支持包括心理咨询、社会支持网络的建构等,教育辅导包

括康复医疗知识的学习等。

为了解特殊儿童康复照顾者或其监护人的照顾负担以及需要

社会支持的需求程度，前期起草单位以自闭症（ASD）患儿机构康

复照顾者为研究对象开展了康复照顾者负担与社会支持的相关性

研究，研究表明康复照顾者负担与社会支持呈负相关，即所获得

社会支持越多，照顾者的负担越少。因此，社会福利机构可以通

过开展跟踪回访工作，由康复人员、特教老师、社会工作者等深

入特殊儿童家庭给予照顾者更多的社会支持以及家庭康复指导或

心理疏导。具体研究数据如下：

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2、回访时间与周期

为全面了解特殊儿童康复训练结束后各方面的情况，帮助特

殊儿童家庭减轻心理压力和负担，改善特殊儿童的生长发展状况.

根据起草单位以往10年的实践经验,一般康复后离院前半年，特殊

儿童及家庭的回访需求较高，经过前半年的回访及家庭康复指导

后，逐渐减少需求。依据《广西残疾儿童康复救助服务规范》文

件精神和《广西“十四五”残疾儿童早期干预试点实施方案》中

要求采取入户访视等形式为残疾儿童家庭提供家庭环境评估、康

复训练指导,每半年不少于1次，每次不少于45分钟的指导意见。

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因此，本标准规定回访累计次数至少要3次以上，且前3次应每月

进行一次回访才能达到较好的效果。由于特殊儿童出院后情况尚

未十分稳定，前3次回访需要缩短回访周期，每个月回访1次。后

期等儿童情况稳定后，可调整为3个月1次。

回访现场

回访现场

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回访现场

来源：《广西“十四五”残疾儿童早期干预试点实施方案》

3、回访地点

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参照DB45/T1927应深入家庭或通过电话、网络等途径了解特

殊儿童康复情况及遇到的问题，以便给予针对性地辅导和支持。

结合特殊儿童康复后的去向主要包括学校、其他康复训练机构、

居家等，确定回访地点为特殊儿童的家庭或学校，并且以回访家

庭为主，到学校回访为辅。为顺利进行回访工作，同时为减少特

殊儿童的心理压力和负担，建议回访时宜主要进行家庭回访，并

且在较放松、安静的氛围或环境下进行。

来源：DB45/T1927-2019《儿童福利机构康复服务规范》

4、回访方式

依据DB45/T1927-2019《儿童福利机构康复服务规范》，可以

通过入户、电话、网络（微信、视频、邮件）等多种方式与监护

人进行交流，详细的了解特殊儿童康复后的现状，对监护人提出

的疑问进行解答等。不便于实地回访的可使用电话或视频的方式

进行回访，距离较近的可进行实地回访。为了能够更好地了解症

状较为严重的特殊儿童康复效果，回访可以不受地域限制。

通过不同方式的回访，一是可以全面掌握社会福利机构康复

训练结束后的特殊儿童目前的状况和需求，康复后是否有新问题

出现，在康复训练期间对机构的服务是否满意；二是总结有益经

验和不足之处，用于指导今后工作；三是倾听特殊儿童家长对康

复训练效果的意见和建议，解答他们的疑惑，回访工作人员有针

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对性地给出指导意见。

起草单位在10年的跟踪回访实践中发现，入户随访结合电话

或视频回访的方式，有助于提高特殊儿童出院后的康复效果，对

改善特殊儿童康复离院后的焦虑抑郁情绪以及成长发展有积极价

值，有利于提升康复服务满意度,值得推广。

5、回访人员要求

为了提高回访效率，使儿童的现状更为清晰，并且能够根据

现状给特殊儿童专业的康复意见，需要成立回访小组，组员包括

康复医生、特教老师、康复师、社工等。根据DB45/T1927-2019

《儿童福利机构康复服务规范》可知，康复医生、特教老师、康

复师、社工等，在特殊儿童的康复训练及跟踪回访工作中发挥重

要作用，因此必须符合岗位的资质要求，具备专业知识和岗位工

作经验。根据《儿童福利机构管理办法》相关规定，参考DB45/T

1927-2019《儿童福利机构康复服务规范》对跟踪回访人员的资质

提出具体要求。

来源：《儿童福利机构管理办法》

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来源：DB45/T1927-2019《儿童福利机构康复服务规范》

来源：DB45/T1927-2019《儿童福利机构康复服务规范》

来源：DB45/T1927-2019《儿童福利机构康复服务规范》

（二）回访内容与要求

1、回访要求

为了能够使回访有条不紊地进行，需要在回访前制定回访计

划，提前联系儿童监护人，沟通好回访的时间与地点。为了便于

后续的观察与指导，回访人员在回访过程中需要客观地做好回访

记录，并做好整理，及时记入档案。

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2、回访内容

回访是特殊儿童康复后延续康复治疗的关键环节，有利于动

态掌握特殊儿童康复后的病情变化和功能障碍恢复情况，有利于

准确地判断儿童的康复情况并给出针对性地康复建议，提高康复

治疗效果。随着社会的发展，特殊儿童康复后随访的内容和形式

日益丰富，标准编制工作组在前期实地调研中发现目前跟踪回访

工作中存在随访内容不统一、不全面，形式不规范以及失访率高

等问题，因此标准编制组结合起草单位近三年来，跟踪回访本院

69名特殊儿童康复训练结束出院的实际情况，针对随访的必要性

及其在特殊儿童康复后出院的应用，提出随访的基本内容应包括

儿童康复训练效果、当前的生活学习情况、心理状况、遇到的困

难以及其他有关情况等，再根据不同类型的特殊儿童康复情况，

有针对性地进行了解，帮助特殊儿童改善成长发展状况，减轻心

理压力和负担，完善社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访管理。

（三）回访记录与处理

主要基于提升社会福利机构特殊儿童康复后跟踪回访服务质

量和水平，确保特殊儿童康复训练全过程的可追溯性，以及社会

福利机构规范化管理的