间歇冲洗持续负压联合造口袋在ICU大便失禁患者中的应用

间歇冲洗持续负压联合造口袋在ICU大便失禁患者中的应用【摘要】：目的探讨间歇冲洗持续负压联合造口袋在大便失禁患者护理中的应用效果。方法采用回顾性方法对193例大便失禁患者分为对照组和实验组，对照组采用常规清洁、插管引流法、造口袋引流法，实验组采用间歇冲洗持续负压联合造口袋，比较两组每班需要为每例患者清理溢出粪便的次数、每次由于每例患者大便失禁需要的护理人力、护理时间（包括肛周护理、翻身、更换床单、更换引流装置等需要的时间）、皮肤并发症发生率、引流效果的差异。结果每次护理人力、每次护理时数、每班护理次数比较（P<0.001）.结论采用间歇冲洗持续负压联合造口袋可提高大便失禁患者的护理效果、节省护理人力、减少患者痛苦和降低住院医疗费用。【关键词】间歇冲洗；持续负压；造口袋；大便失禁；护理大便失禁是指肛门括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力[1]，是危急重症、昏迷及截瘫病人的常见症状。国内外文献均有报道[2]：大便失禁是医院、护理之家和家庭病床护理中经常遇到的问题，尤其在老年人、重症患者及瘫痪卧床患者中，其发生率居高不下。ICU收治的患者大多病情危重，行动受限，大便失禁的发生率约为46%~54.4%[3]。大便失禁患者不能自主控制粪便排出，含有大量肠液、代谢产物、食物残渣和细菌的粪便反复污染和刺激肛周皮肤，会造成患者皮肤的损伤。大便失禁最常见的并发症是失禁性皮炎的发生。这是因为粪便刺激了皮肤，使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤间的摩擦，形成皮肤红肿、溃烂。由于大便失禁引起的并发症，会导致患者的住院时间延长，费用增加，护理工作量增加。目前，临床上大便失禁患者的大便管理方法主要分为4类：即常规清洁纸尿片法；使用插管接引流袋；使用造口袋；使用造口袋接持续负压吸引。这些方法均有一定的效果，但仍不能满足患者生理及心理的需要。Langill[4]等学者研究使用粪便管理套件来管理大便失禁的患者，不仅可以节约材料，而且可以减少护理时间成本，但该套件价格较贵，在临床上推广较难。为了探讨最佳的管理方案，2014年10月至2015年1月选取193例大便失禁患者采用不同的方法进行护理，结果报告如下：1.资料与方法1.1临床资料选取2014年10月至2015年1月对入住广东省某三甲医院ICU的11例大便失禁患者在知情同意的情况下作为研究对象。其中，男8例，女3例，年龄55-85岁，呼吸衰竭4例，感染性休克1例,脑梗死3例，心肺复苏术后3例。对照组采用回顾性调查的方法选取广东省24所三甲医院ICU的182例采用常规清洁、插管接引流袋、造口袋、造口袋接持续负压引流的大便失禁患者作为对照组。其中常规清洁47例，插管引流45例，造口袋52例，造口袋接持续负压28例。入选的193例，成型便1例，烂便50例，糊状便55例，水样便87例，两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）.1.2方法1.2.1对照组：①常规清洁组：及时清理溢出的大便，温水清洗肛周皮肤后，用纱布擦干，将皮肤护理粉均匀地喷在肛周皮肤上；②插管引流组：患者取侧卧位或仰卧位，暴露肛门，将导管插入肛门8-10cm,从气囊管注入空气，轻拉管道并固定于大腿，再将导管与引流袋相接，每天更换引流袋；③造口袋组：患者取仰卧或左侧卧位，清洁肛周，测量患者肛门大小，在造口袋底板上标出肛门大小，以标记号大1-2cm的范围剪开开口，并于肛门12、3、6、9点方向剪开造口袋底盘边缘；将造口袋底板上的黏贴纸撕去后对准肛门，把圆形底盘的粘贴面按四个方向进行，由内向外按压粘贴；最后扣紧排放口；造口袋内大便量达三分之一时，从排放口排放，排放口用注射器注温水冲洗干净，再用纸巾擦干肛门及造口袋，有渗漏时及时更换；④造口袋接持续负压组：在造口袋的基础上，在造口袋尾端接一次性负压引流器持续引流，负压在40-80mmHg为宜，负压器内大便容量达三分之一时排放，排放后用清水冲洗干净负压器，负压器有堵塞时随时更换。1.2.2实验组（间歇冲洗持续负压联合造口袋组）：在造口袋基础上，在造口袋尾端接一次性负压吸引内胆及一次性输液器，输液器外接灭菌注射用水，视排便的次数、大便性质及量给予间断冲洗，负压吸引内胆每天更换。1.2.3观察指标统计每班需要为每例患者清理溢出粪便的次数、每次用于每例患者大便失禁需要的护理人力、护理时间（包括肛周护理、翻身、更换床单、更换引流装置等需要的时间）、皮肤并发症发生率、引流效果进行比较。1.2.4统计学方法使用SPSS13.0的软件进行统计。2.结果2.1每次护理人力、每次护理时数、每班护理次数比较（P<0.001），见表1表1每次护理人力、每次护理时数、每班护理次数比较组别例数护理人力护理时数护理次数N（人/次）（min/次）（次/班）常规清洁组472.38±0.53110.4±3.1493.44±1.123插管引流组452.27±0.5748.73±4.0962.61±0.832造口袋组521.52±0.7258.11±4.3172.3±0.747造口袋接持续负压组281.50±0.6598.86±2.7992.20±0.843间歇冲洗持续负压组111.19±0.3944.16±0.9981.19±0.0.394注：间歇冲洗持续负压联合造口袋与常规清洁组、插管引流组、造口袋组、造口袋接持续负压组在护理时数、护理人力、每班护理次数方面比较均有统计学意义（P<0.001）2.2不同的护理方法患者肛周皮肤发生并发症的比较，见表2表2不同的护理方法患者肛周皮肤发生并发症的比较（n）组别例数肛周潮红、糜烂常规清洁413.6（28%）插管引流组45 10.4（23%）造口袋组52 10.9（21%）造口袋接持续负压组284.5（16%）间歇冲洗持续负压联合造口袋组110注：间歇冲洗持续负压联合造口袋组与对照组肛周皮肤并发症发生方面比较均有统计学意义（P<0.001）2.3引流方法的效果比较选用插管引流、造口袋、造口袋接持续负压的三种方式中，都存在堵管、渗漏等问题，在清倒、更换造口袋的频率上有所区别，见表3：表3：使用四种护理方法后常见护理问题比较：（百分比%）组别清倒频率>3次/天更换频率>2天经常渗漏堵管插管引流组 0.70.560.580.59造口袋组 0.580.510.420.01造口袋接持续负压组0.330.470.320.48造口袋接间歇冲洗持续负压0.160.260.180.103.讨论3.1大便失禁患者应用间歇冲洗持续负压联合造口袋方法收集大便省时、省力、降低人力成本。使用一次性尿布的常规清洁护理，虽然取材方便、操作简单，但需要随时清理溢出的大便，清洁肛周皮肤，更换污染的衣服和床上用品，花费大量的护理时间，而且ICU患者病情危重，不宜反复搬动。插管引流法可以引流大便和减少肛周皮肤破损情况的发生，并减少护士工作量，成本消耗下降，但由于大便反复渗漏增加粪便对肛周及骶尾部皮肤浸渍，反复擦洗易导致皮肤损伤，插入导管尤其是气管插管容易损伤患者的直肠粘膜或对患者肠道的刺激，增加患者的痛苦；造口袋法可有效收集粪便，减少大便失禁并发症的发生，但是清倒粪便不方便，须将患者翻身侧卧，敞开造口袋尾部倾倒后用水清洗会容易污染床单，而且不易冲洗干净;粪便稍不注意有可能污染护士的手，敞口倾倒粪便时异味会在病房扩散，危重者留置管道较多，翻身须两人操作，增加护理工作量，特别对一些下肢骨折制动的患者更不方便，造口袋尾部夹子反折固定放在骶尾部容易压伤局部皮肤。造口袋持续负压引流法可有效收集腹泻患者粪便，减少粪便对肛周皮肤刺激，预防失禁相关性皮炎发生，准确记录大便的量，维持患者水电解质平衡，操作简单易学，减少护理工作量，减轻患者痛苦。3.2大便失禁患者应用间歇冲洗持续负压联合造口袋方法收集大便有效预防肛周皮肤损伤。大便失禁患者应用间歇冲洗持续负压联合造口袋方法，是在持续负压的基础上，连接灭菌注射用水进入造口袋，使用负压引流管前端或通过挤压造口袋稀释大便后吸引，不但能有效的引流大便，有效解决糊状便和烂便引流不畅的问题，而且避免了造口袋爆破的发生，同时也能够及时冲洗造口袋内残留的大便，减少对肛周皮肤的刺激，减轻护士的工作量，优化ICU环境。3.3使用间歇冲洗持续负压联合造口袋方法收集大便的注意事项：3.3.1准备用物造口袋、造口袋测量尺、剪刀、一次性负压吸引内胆、负压吸引装置、一次性输液器、2根引流管、3M液体敷料、造口粉、灭菌注射用水、湿纸巾、干纸巾、温开水、橡皮筋、备皮刀（备用）。3.3.2大便冲洗负压引流装置的制作：正确测量肛周大小,即肛门外周放射状皱褶的外径,一般为1.8～2.5cm。在测量的基础上直径可以适当放宽0.2～0.5cm。将造口袋底板剪至合适大小。再将造口袋沿粘贴后纵轴方向对折,沿对折线上下剪开1.5cm切口以利于更好地与病人肛周皮肤粘合（女性患者因肛门上方与阴道口相近，可适当剪去造口袋粘贴底板一侧的外缘，以达到更好的粘合效果）。在1根负压引流管距顶端1-2cm处不对称剪2个O.5-1.Ocm椭圆开口，以利于吸引，防止导管堵塞。将输液器与负压引流管前端5-8cm并排反向置入造口袋内，造口袋开口端折叠包裹于引流管外周。造口袋开口端与引流管交接处用用橡皮筋捆紧，以保持造口袋内的密闭性。将吸引管连接中心负压吸引装置，输液器连接灭菌注射用水备用。3.3.3造口袋的粘贴方法：当患者皮肤清洁完毕后，撕开造口袋底板粘贴纸，用手撑开肛周皮肤皱褶，将造口袋向外对折，造口袋中央孔径对准肛门，对折线上下剪开切口对准骶尾部中央，贴上造口袋，并由内向外抚平造口底板，并按压造口袋4～6min，沿对折线剪开的小切口能使粘合更紧密。当肛周皮肤出现潮红，用皮肤保护膜距离患部15～20cm喷洒30s，液体敷料干燥后再喷1次，如皮肤出现糜烂或破损则在患处先涂上薄薄1层皮肤保护粉，然后用皮肤保护膜如前方法喷洒2次。涂粉和液体敷料的量视患者失禁程度和皮肤情况而定。再粘贴造口袋，方法同上。3.3.4大便冲洗负压引流装置的使用方法：开启负压吸引,吸引负压维持在80～120mmHg[5],对于大便量多的病人可以持续吸引，对于大便