PiCCO参数的临床意义(共30张课件)

PiCCO参数的临床意义第1页，共30页。CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min）

=SV（心脏每次搏血量）×HR（心率）CO↑CO↓第2页，共30页。Halleretal,1985,Fortschr.外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高Sakkaetal,Chest2002Takedaetal,1995,JVetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitiveSource Comparison Correlation医学欧姆定律：BP=COXSVR

后负荷：SVR循环阻力每搏量变异SVV脉压变异PVVEVLW* 66%PiCCO心肌收缩力参数全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*mSakkaetal,Chest2002SV每搏量：SVPreload前负荷(回心血量)Afterload后负荷(血管阻力)Contractility心肌收缩力第3页，共30页。医学欧姆定律：BP=COXSVR

后负荷：SVR循环阻力

SVR↑SVR↓第4页，共30页。CO*每搏输出量SV*

血压BP前负荷*

心肌收缩力*后负荷*心率HRSVR*血流动力学参数总结第5页，共30页。判断病人的血流动力学状态的方法？临床症状体症—缺乏根据经验不足差无创心排监测：超声阻抗法准确性全面性？有创心排监测：肺动脉/热稀释漂浮导管参数单一准确性？操作及并发症?微创血流动力学：PiCCO容量监护仪参数全面准确易操作损伤小第6页，共30页。现在有效循环情况如何?..…..………………心输出量!前负荷怎样补液OR利尿?.….………………......…全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?……..…...………………......…系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?..………………......…左室收缩力指数!是否有肺水肿以及程度?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO临床应用COGEDVdPmxSVREVLW…….*notavailableintheUSA(p63)第7页，共30页。热稀释法测定以下参数心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)第8页，共30页。脉搏轮廓法连续监测下列参数每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)第9页，共30页。PICCO的血流动力学参数分类容量/前负荷参数：胸腔内血容积

ITBV

全新舒张末期容积

GEDV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PVV流量/后负荷参数：心输出量

CO

每搏量

SV

系统血管阻力

SVR

心率HR

动脉压

AP

心肌收缩力参数：

全心射血分数

GEF

心功能指数

CFI

左心室收缩力指数

dPmx

肺相关参数：

血管外肺水

EVLW

肺血管通透性指数

PVPI第10页，共30页。正常值范围

Parameter Range

Unit心指数（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指数（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70–90 mmHg全心射血分数（GEF） 25–35 %心功能指数（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒张末期容积指数（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容积指数（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量变异（SVV）

10 %血管外肺水指数（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指数（PVPI） 1.0–3.0 第11页，共30页。全心舒张末期容积（GEDV）

胸腔内血容积（ITBV）

在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23

ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14,23PiCCO前负荷指标第12页，共30页。压力和容量反映前负荷2„ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,199511第13页，共30页。压力和容量反映前负荷1心指数（ΔCI）变化与中心静脉压（ΔCVP）、肺楔压（ΔPCWP）和胸腔内血容积（ΔITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第14页，共30页。动脉血压=心输出量x外周血管阻力SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。无创心排监测：超声阻抗法右心室射血分数（RVEF）Halleretal,1985,Fortschr.EVLW和胸部X光片的对比SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。orITBI(ml/m2)EVLW* 76%…….前负荷*心肌收缩力*后负荷*还是给与正性肌力药物?.利用EVLW治疗病人Sakkaetal,Chest2002胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异SVV

每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人第15页，共30页。SVV

反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20SVV

可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVV第16页，共30页。“医学之欧姆定律”

动脉血压

=心输出量

x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPICCO流量/后负荷指标第17页，共30页。t[s]P[mmHg]左心室收缩力指数dPmx

=

动脉压力曲线的上升枝PiCCO心肌收缩力参数第18页，共30页。PiCCO心肌收缩力参数dPmx反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数第19页，共30页。全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&

3全心射血分数GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关第20页，共30页。PICCO心肌收缩力指标心功能指数CFI=心输出量CO/全心舒张末期容积

GEDV

与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况第21页，共30页。

研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度

显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25第22页，共30页。PiCCO肺相关指标

肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBlood

Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater第23页，共30页。EVLW和氧合21InterstitialspaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte

中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。

肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙（2）并影响气体交换功能24。

Böck,Lewis,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139*第24页，共30页。Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.

EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.

EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的对比

胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制第25页，共30页。在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW与死亡率1>

肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。

死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高第26页，共30页。373位重症ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakkaetal,Chest2002EVLW与死亡率2ELWI[ml/kg]第27页，共30页。利用EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组第28页，共30页。有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。EVLWI和CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。Boussatetal,IntensiveCareMed,2002

感染病人的ELWI和GEDIGEDI[ml/m2