呼吸及循环课件

第四章呼吸系统X线诊断RespiratoryRoentgenology呼吸及循环概述优点

1.天然对比

2.简单方便

3.观察运动情况

呼吸及循环限制1.时间2.空间:A.大小B.重叠3.密度呼吸及循环进展1.CT、SCT、MPCT、EBCT2.MRI3.DSA呼吸及循环第一节正常胸部一、胸廓(chestwall)（一）软组织(softtissue)胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳房、乳头呼吸及循环呼吸及循环（二）骨骼(bones)肋骨锁骨肩胛骨胸骨胸椎呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环二、纵隔（mediastinum)位置及内容呼吸及循环二、纵隔分区二区五分法

呼吸及循环三、横膈(diaphragm)形状位置：10后肋，左高右低运动：1-3cm，深吸气3-6cm肋膈角、心膈角呼吸及循环四、胸膜(pleura)

横裂、斜裂胸膜反折线呼吸及循环五、肺(lungs)（一）分叶与分段（二）肺野的分区１．横分：上、中、下野２．纵分：内、中、外带３．肋间隙分：肺尖、第一前肋间等呼吸及循环呼吸及循环（三）正常肺部阴影１．肺门：左高右低２．肺纹３．肺实质与肺间质肺实质：细支气管（Ｄ＜１mm）以下的肺组织肺间质：支撑组织呼吸及循环第二节胸部异常表现一、肺门（hilarshadow)大小：增大淋巴结、肿瘤及血管性缩小血管性位置：肺纤维化、肺不张牵拉舞蹈：血流量大，压差大呼吸及循环二、肺纹(lungmarkings)增多、粗：血量增加支气管炎间质水肿、纤维化减少、细：血量减少肺气肿、肺大泡呼吸及循环三、肺实质的基本病理表现（一）渗出性病变：急性炎症片状或斑片状密度淡而均匀边缘模糊呼吸及循环呼吸及循环（二）增殖性病变：亚急性或慢性炎症斑片状、结节状密度较高，不甚均匀边缘较清楚呼吸及循环呼吸及循环（三）干酪性病变：结核坏死灶斑片状密度浓密、不均匀，可有钙化边缘不清呼吸及循环呼吸及循环（四）纤维性病变：病变愈合索条状、片状密度较高边缘清楚走行与肺纹不一致呼吸及循环（五）钙化：坏死组织内钙盐沉积斑点状或斑块状，形状不一密度均匀、浓密边缘锐利呼吸及循环呼吸及循环（六）空洞：组织坏死液化后排出洞壁：厚（>3mm)、薄光整或不规则空腔：低密度偏心或居中有或无气液面

与空腔鉴别呼吸及循环呼吸及循环（七）肿块：主要为肿瘤块状：圆形或卵圆形密度高、均匀，可有空洞、钙化边缘清楚（多数）或模糊良性：锐利、光滑恶性：分叶、毛刺周围变化及动态观察呼吸及循环四、横膈位置（右高左低）：上升、下降形态：局限性膨隆、膈粘连运动：膈神经麻痹-矛盾运动膈疝呼吸及循环第三节支气管疾患一、支气管阻塞性疾患病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物（一）肺气肿（emphysema）

1.普遍性肺气肿病因:COPD病理:气肿+大泡大泡破裂

气胸呼吸及循环X线表现透亮度高肺体积大:桶胸肺纹少纵隔窄肺大泡呼吸及循环2.局限性肺气肿病因：肿瘤、结核、炎症、代偿病理：肺叶、段性气肿X线表现局限性表现纵隔移位（单侧）原发病灶（代偿性）呼吸及循环（二）肺不张（atelectasis）病因：同前机理：气体不能进入肺泡，原肺泡内气体被吸收X线表现呼吸及循环直接征象密度增高影肿块影间接征象胸廓塌陷纵膈移位横膈上抬代偿性肺气肿呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环二、支气管扩张(bronchiectasis)病因：感染、阻塞、牵拉先天性发育异常分型：囊状、柱状及混合型X线表现呼吸及循环平片正常肺纹多、聚、乱蜂窝状改变呼吸及循环呼吸及循环支气管造影支气管炎表现壁毛糙枯树枝增粗柱状囊状混合性呼吸及循环呼吸及循环三、支气管炎(bronchitis)无特征性表现慢性者可见肺纹增多、粗、乱呼吸及循环第四节肺部疾病一、肺炎(pneumonia)（一）大叶性肺炎(lobar~)病原菌：肺炎双球菌病理：纤维素渗出性炎症，充血

红色肝样变

褐色肝样变

消散期呼吸及循环X线表现密度均匀边缘模糊大叶（段）分布体积改变不明显呼吸及循环呼吸及循环（二）支气管肺炎（小叶性肺炎lobular~）病原菌：链球菌等病理：化脓性炎症X线表现斑片状密度增高边缘模糊中下肺野内带呼吸及循环呼吸及循环（三）支原体肺炎（mycoplasma~非典型肺炎）病原菌病理：间质性肺炎X线表现肺纹增多，网格状片状高密度影呼吸及循环二、肺脓肿(lungabscess)病原菌：金葡菌等病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出）X线表现呼吸及循环急性期高密度片状影边缘模糊中央密度更高脓腔（厚壁、气液面）呼吸及循环慢性期周围炎症吸收洞壁渐光整呼吸及循环愈合期炎症消散空洞闭合少许纤维条索呼吸及循环三、肺结核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型结核杆菌相关因素：菌量、毒力、抵抗力（免疫力）、过敏性、治疗情况初发、再发呼吸及循环（一）原发性肺结核（初染）1.原发综合征(primarycomplex)儿童或边缘地区人群上肺下野或下肺上野病理及X线表现:渗出、干酪

淋巴管炎

肺门淋巴结肿大呼吸及循环呼吸及循环2.支气管淋巴结结核—原发综合征的延续病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋巴结X线表现肿瘤型炎症型呼吸及循环呼吸及循环（二）血性播散型肺结核

1.粟粒型肺结核（miliary~）机理：一次或短期内大量结核杆菌进入血液X线表现“大小、密度、分布”三均匀呼吸及循环2.亚急性、慢性血

性播散性结核机理：多次少量结核杆菌进入血液X线表现上、中肺野多见三不均匀呼吸及循环（三）继发性肺结核（再染）成人多见内源性感染（复发）外源性感染（重新感染）X线表现多样化呼吸及循环1.浸润性肺结核(infiltrative~)（1）渗出性病灶上肺野多见X线表现呼吸及循环（2）结核性空洞X线表现高密度影内出现低密度区（空洞），壁常不清楚呼吸及循环（3）结核球（瘤）机理：抵抗力强毒力强反应剧烈X线表现2~5cm结节，可有空洞或钙化周围病灶呼吸及循环（4）混合性病灶慢性、反复发作，后期多见X线表现片、洞、条、结、球，渗出多见呼吸及循环2.纤维增殖性结核(fibroproductive~)病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转X线表现纤维条索纤维结节呼吸及循环3.干酪性肺炎(caseous~)机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部—大叶性；沿支气管播散—小叶性X线表现（与大叶性肺炎比较）密度更高相对低密度区纤维条索及钙化体积可缩小呼吸及循环干酪性小叶性肺炎斑片状高密度影可融合边缘不清中下肺野、内中带呼吸及循环4.慢性纤维空洞性肺结核(chronicfibrocavernous~)机理：反复发作，迁延不愈X线表现直接征象：大量纤维条索空洞支气管播散病灶呼吸及循环间接征象肺：肺门上移垂柳状肺纹代偿性肺气肿肺萎陷纵隔：患侧移位胸廓：塌陷横膈：上抬胸膜：增厚、粘连呼吸及循环四、矽肺(silicosis)职业病史病理：矽结节间质纤维化X线表现分期呼吸及循环呼吸及循环五、肺肿瘤(pulmonarytumors)良性恶性：原发、继发（一）原发性肺癌起源：支气管、肺泡上皮病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌X线分型：中心型、周围型呼吸及循环1.中心型肺癌(centraltype)起源：段以近支气管粘膜X线表现直接征象肺门肿块：分叶、毛刺（少）间接征象阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张晚期肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环2.周围性肺癌(peripheraltype)起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜X线表现直接征象肺肿块：分叶、毛刺（短）间接征象阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少）晚期肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环肺癌转移肺门、纵隔淋巴结胸膜腔胸水肝、脑、骨等呼吸及循环（二）肺转移性肿瘤途径直接蔓延血路淋巴路X线表现（血路）大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发呼吸及循环第五节纵隔病变一、纵隔增宽和移位增宽感染、肿瘤、外伤、先天性畸形移位移向健侧：气胸、液（气）胸移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连摆动呼吸及循环二、纵隔肿瘤（一）原发性肿瘤1.前纵隔肿瘤胎生性肿瘤皮样囊肿畸胎瘤（囊性、实质性）胸腺瘤呼吸及循环X线表现（胎生性肿瘤）边缘清楚，可分叶密度均匀，钙化、牙齿囊壁可有蛋样钙化呼吸及循环呼吸及循环2.中纵隔肿瘤多为淋巴瘤X线表现双侧多见分叶、波浪状边缘前、中纵隔块状影呼吸及循环呼吸及循环3.后纵隔肿瘤神经源性肿瘤X线表现边缘清晰密度均匀脊柱旁椎间孔可增大呼吸及循环呼吸及循环（二）转移性肿瘤多为淋巴结转移，直接蔓延少见X线表现单侧增宽、分叶呼吸及循环（三）纵隔肿块与肺内肿块的鉴别与纵隔的成角中心点的位置纵、横径的长短呼吸及循环第六节胸膜疾患胸腔积液胸膜增厚、粘连、钙化气（液）胸脓胸呼吸及循环一、胸腔积液(pleuraleffusion)原因：感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病性质：渗出、漏出X线表现<300ml时不显示肋膈角变钝，膈面不清下肺野高密度影，凹面向上平卧时散开，肺野密度增高大量积液时可见间接征象（少、中、大量概念）呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环（二）包裹性胸腔积液切线位：梭形高密度影，边缘光滑非切线位：片状高密度影，边缘模糊呼吸及循环呼吸及循环（三）叶间积液横裂正侧位：梭形影斜裂正位：片状影，边缘不清侧位：梭形影，尖段指向并通过肺门呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环（四）肺下积液立位：膈面抬高，肋膈角变钝卧位：膈面再现，肺野密度增高呼吸及循环二、胸膜增厚、粘连、钙化肋膈角：模糊、变钝膈顶：幕状粘连叶间裂：粗线条状增厚大量胸膜增厚：片状高密度影、胸廓蹋陷、肋间隙狭窄、横膈上升、纵隔依位胸膜钙化X线表现呼吸及循环呼吸及循环三、气（液）胸(pneumo-hydrothorax)原因：自发性、外伤性、医源性X线表现外围无肺纹透亮区肺压缩：边缘、相对高密度影呼吸及循环呼吸及循环间接征象：纵隔、横膈、肋间隙液气胸：气液面呼吸及循环四、脓胸(empyema)原因：化脓性感染X线表现急性：同积液慢性：胸膜增厚、粘连钙化、死腔、塌陷……呼吸及循环呼吸及循环第七节胸部外伤平时：挫伤、挤压伤战时：火器伤、刺伤、爆震伤一、胸壁变化肋骨骨折皮下气钟肿呼吸及循环呼吸及循环二、胸腔气胸：开放性张力性血（气）胸脓胸呼吸及循环三、肺的变化肺挫伤肺压缩肺不张外伤性肺气囊肿呼吸及循环四、纵膈变化纵膈积气纵膈积血呼吸及循环五、横膈疝横膈全部或部分消失胸腔内腹腔脏器影钡餐确诊六、异物定位有无合并症呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环循环系统的X线诊断Cardiovascularimaging呼吸及循环作用限制时间：早期病变，形态改变不明显密度：心脏、血管管腔不显示空间：各房室重叠进展

呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环第一节正常心脏及大血管呼吸及循环

一、正常心脏、大血管的

X线表现

正常心脏右心房居右，左心房居后偏上右心室──前左心室──左后呼吸及循环1.P-A

右 左 头臂V、SCV 主A弓（结）奇V→

升主A肺门→ 肺A段，心腰

肺门右心房 左心耳（正常情况不显) ICV左心室 心包脂肪垫呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环2.左前斜位（L-O)主动脉弓（窗）前 后 升主A 左心房 右心房（耳）左心室→心心前间隙→右心室后间隙

呼吸及循环3.右前斜位(R-O)

前后升主动脉左心房肺动脉圆锥右心房右心室(下腔静脉)

心尖(左室)(心前间隙)呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环4.左侧位（L-Lateral)

前后胸骨后区升主动脉左心房

(血管前间隙)肺动脉圆锥左心室右心室(心后食管前间隙)(心前间隙基本不见)

呼吸及循环呼吸及循环二、影响心脏及大血管外形的生理因素年龄体型横膈位置呼吸及循环第二节心脏及大血管改变

一、心脏及大血管改变

呼吸及循环1.左室增大原因及X线表现P-A：左下心缘左移心尖下移、胃泡内看到心影R-O：心前间隙变小L-O：心脏与脊柱重叠>1/3椎体、心后间隙变小继发改变：主A迂曲

呼吸及循环2.主动脉扩大原因及X线表现P-A：升主动脉右突，主动脉结增大，主动脉迂曲，左室增大R-O：血管迂曲，重叠，显示不清 L-O：升主动脉前突，主动脉弓扩大，升高，

降主A迂曲 呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环3.右心室增大原因及X线表现P-A：肺A段突出，心腰消失，心缘向两侧

扩大，心脏隔面增宽，心尖圆钝R-O：肺A圆锥突出，心前间隙明显缩小，

前下缘前突L-O：心前间隙变小，心后缘后突，但心后

间隙保存 呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环4.左心房增大原因及X线表现P-A：四弓现象，双心缘，双心影，食

管右移（钡餐）R-O：食管后移（钡餐）L-O：心后上缘突出，支气管角增大

45°呼吸及循环5.右房增大原因及X线表现P-A：心缘右突，位置相对稍高 O-L：后下缘后突 L-O：前上缘前突，可呈水平状 呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环6.肺动脉扩大原因及X线表现：P-A：肺动脉段突出，心腰消失，肺门血管增粗，纹理延伸至外带(狭窄后扩张除外），有时有“肺门舞蹈”（透视），常有右室增大O-L：肺动脉圆锥突出L-O：显示不清 呼吸及循环二、心脏及大血管疾病时肺血改变

肺内循环有两个系统肺循环支气管循环

呼吸及循环分类：1.肺血流量减少2.肺血流量增多3.肺循环高压4.侧支循环呼吸及循环第三节常见心脏病的X线诊断一、高血压及动脉粥样硬化性心脏病主动脉迂曲，壁钙化左心室肥厚、增大呼吸及循环二、风湿性心脏病

1.单纯二尖瓣狭窄：约占二尖瓣损害的50%，风心病的40%。呼吸及循环血流动力学的改变心脏舒张时，房内血进入左室障碍→左房压力升高──→左房增大、肥厚──→肺静脉压力升高→肺静脉扩张、瘀血、间质水肿→肺动脉压升高→右室扩张、肥厚→右心衰长期左室血量减少→左室萎缩呼吸及循环X线表现

1)首先出现左房增大。双心缘，双心影，“四弓现象”，食管压迹加深，支气管角增大2)肺循环淤血：纹理增多、模糊，血液重新分布，K-A、B、C线呼吸及循环3)肺动脉高压：肺动脉段突出，右心室增大，右心缘右移，心前间隙变小4)左心室、主动脉萎缩，梨形心5)含铁血黄素沉积，可见1-2mm颗粒状阴影呼吸及循环

2.二尖瓣狭窄伴关闭不全

占二尖瓣病变的40

强，分两种，即以狭窄为主和以关闭不全为主。前者与单纯二尖瓣狭窄相似，后者左房增大更明显，左室也增大。呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环三、慢性肺原性心脏病血液动力学改变：肺血管床减少

肺动脉高压

肺动脉及右心形态改变呼吸及循环X线表现肺肺动脉段凸出外周血管变细、减少右心室增大呼吸及循环四、心肌病X线表现心影普大心衰时肺淤血透视下搏动弱呼吸及循环五、心包积液病因X线表现心影大/张力低肺野清晰搏动弱或无呼吸及循环六、先天性心脏病

病理上：左向右分流、右向左分流和无分流三类。临床上：紫绀型和非紫绀型。X线上：肺血增多、减少及无明显改变三类。呼吸及循环1.房间隔缺损（ASD）

最常见，分五型：（1）第一孔（原始孔）型（2）第二孔（继发孔）型（3）高位缺损（静脉窦缺损）（4）卵圆孔未闭（5）单腔心房。第二孔型多见、典型。呼吸及循环血流动力学改变：血液由左房向右房分流，导致右房、右室及肺循环血量增加，右房、右室增大。肺血增多造成肺动脉高压，肺门扩张。左房、左室改变不甚明显。原始孔缺损多由心内膜垫发育障碍造成，缺损常较大，故血液分流更严重呼吸及循环X线表现：（1）右房增大明显（75％）（2）右室肥厚、增大（3）肺动脉段凸出、肺充血（90％），肺门舞蹈征（70％）（4）左房不增大，左室及主动脉结可有缩小（一半以上病例）（5）心脏左旋，心尖圆钝但不上翘。呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环

2.室间隔缺损（VSD）

较常见，仅次于房缺，约占先心的17-23％，可分为高位（膜部）与低位（肌部）室缺，前者约占90％以上，缺损直径多在1cm左右。呼吸及循环血流动力学改变：左室内血液流入右室，左室

肥厚增大右室负荷及肺循环血流增加

右室增大，肺动脉压升高右室压力达到或超过左室压力

双向或完全反向分流，最终导致右心衰长期肺动脉高压

肺小动脉痉挛、硬化呼吸及循环X线表现：（1）1/3病例仅左室稍增大（2）中等大小的室缺，左、右室均增大，肺动脉段延长，一般无凸出。肺血可增多，肺门舞蹈征（半数）。（3）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大更显著，左室相对较小，右心房增大，肺动脉段突出，肺野清晰呼吸及循环呼吸及循环呼吸及循环3.动脉导管未闭（PDA）

常见的先心之一，占先心的近20%，女多于男，可分为圆柱型（80%）、漏斗型及缺损型（最少见）。呼吸及循环血流动力学改变：主动脉内血液连续性进入肺动脉内，使肺动脉（肺循环）、左心房、左心室及导管近段主动脉内血流量明显增加。左心室早期即肥厚增大呼吸及循环右心室排血困难而负荷加大主动脉近段血流增多、管径增粗。肺动脉压接近或超过主动脉压时，出现双向或