护理病历汇报课件

护理病历汇报

银芳芳护理病历汇报患者资料13床李秀峰男70岁农民初中学历无宗教信仰入院诊断：贲门癌主治医生：谢毅于2015年2月13号以“左侧中上腹间断疼痛三个月”为主诉入我院消化科，完善相关检查，胃镜示：贲门癌入院来饮食尚可，二便正常，体重未见明显减轻。为求手术治疗，于2月15号转入我科，积极术前检查，制定手术方案。护理病历汇报病情变化患者于2月17号在全麻下行贲门癌根治术+幽门成形术，术后生命体征平稳，腹腔留有四根热灌注管，接无菌引流袋，持续胃肠减压抽出血性胃液少量，尿管通畅引流尿液清晰，术后一周患者一直诉腹痛，遵医嘱给予对症治疗+抗感染治疗。于3月4号05:00突然呼吸急促、喘憋，立即给予吸氧，心电监护，通知医生，遵医嘱给予平喘、利尿类药物应用，急查凝血及D-二聚体，患者未见明显好转，不排除肺栓塞可能，立即转入中心ICU治疗。护理病历汇报治疗患者于2015年3月21日转入我科继续治疗目前诊断：1.右侧脓气胸双侧胸腔积液

2.贲门癌术后合并吻合口瘘目前患者管道情况：1.鼻肠管一根2.右侧胸腔前后两根闭式引流管接胸瓶

3.左侧胸腔一根猪尾巴管接引流袋

4.腹腔引流管一根接引流袋

5.中心静脉导管一根护理病历汇报1.抗感染生理盐水100ml+替加环素50mg静脉滴注Q12h

生理盐水100ml+哌拉西林2.25g静脉滴注Q6h

两种抗生素交替使用护理病历汇报2.肠内高营养：瑞高500ml每天两瓶持续泵入3.护胃：生理盐水100ml+洛赛克40mg静脉点滴BID4.化痰：生理盐水100ml+沐舒坦4ml静脉点滴Q8h

普米克令舒1支+爱全乐4ml压缩雾化BID5.保肝:5%葡萄糖250ml+天晴甘美150mg静脉点滴Qd6.静脉高营养治疗7.冲洗：右侧胸腔生理盐水持续缓慢冲洗护理病历汇报目前存在的护理问题1.清理呼吸道减效：与患者长期卧床、管道多、切口疼痛不敢用力咳嗽及胸腔感染有关措施：定时协助患者翻身叩背促排痰，指导患者有效咳嗽，并给予雾化吸入BID2.焦虑：与患者住院时间长、治疗效果不理想、花费较多有关

措施：给予相关疾病知识指导及心理护理，多与家属沟通，协助做好患者的思想工作。护理病历汇报3.体温过高：与胸腔感染有关

措施：遵医嘱抗感染治疗、并给予胸腔冲洗，及时更换胸瓶，保证无菌操作。4.有管道脱落的危险：与患者身上管道多、患者烦躁、不配合治疗有关

措施：管道固定良好、标示清晰、定时观察，加强患者的看护，必要时用约束带，让家属协助做好管道护理工作5.有管道堵塞的危险：与肠内营养管细、营养液粘稠易粘附于管壁有关

措施：定时观察、加强管道冲洗，交代家属注意事项护理病历汇报6.有皮肤完整性受损的危险:与患者年龄大、出汗较多、长期卧床有关措施：应用电动气垫床、定时翻身、保持床单位干燥整洁7.营养失调:与低于机体需要量、长期禁食有关

措施：严格按照医嘱给予补液，加强肠内营养和肠外营养支持护理病历汇报8.有口腔黏膜改变的危险：与患者长期不经口进食有关

措施:口腔护理BID定时漱口水漱口9.潜在并发症：坠积性肺炎吻合口瘘

加强翻身，叩背，严密观察患者生命体征及引流液的颜色、性质、量。

护理病历汇报观察重点1.生命体征:主要是呼吸和体温的变化2.胸腔闭式引流管的护理3.肠内营养管的护理4.皮肤的完整性护理病历汇报胸腔闭式引流管的护理

1保持胸腔引流装置的无菌和密闭，各衔接口衔接良好。接患者胸腔导管的长管应始终保持在水封瓶液面下，防止空气进入胸腔。

2胸腔引流管要妥善固定，定时检查与挤压。每班测量胸腔引流管的外露刻度，防止脱落、扭曲与堵塞。

3搬运患者和换瓶时要用两把大卵圆钳夹住，固定管子是要留有一定长度给患者活动余地，水封瓶液面应低于胸腔60CM左右。

4患者病情允许下可取半卧位，以利引流。

护理病历汇报5.观察和记录胸腔引流液的量和色，引流管中引流出血性液体，如大于200ml/h，应考虑有活动性出血，应立即报告医生处理。

6.指导并鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽，以利肺复张。

7.水封瓶中水面随病人呼吸上下波动，并有引流物及气体溢出，视为正常。如波动不明显可用双手向下挤压引流管，仍无效应报告医师8.拔管的护理。若引流物不多，水封瓶中水面无波