脑出血幻灯片

内科：项荣辉脑出血脑出血(3)

概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也叫自发性脑出血。占脑卒中20%～30%发病率60～80/10万人急性期病死率30%～40%，是急性脑卒中病死率最高的。大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。

脑出血(3)高血压合并细、小动脉硬化——最常见的病因2.脑动静脉畸形、动脉瘤3.血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病和镰状细胞贫血病）4.梗死后出血5.脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）6.moyamoya病7.脑动脉炎8抗凝或溶栓治疗9.瘤卒中病因脑出血(3)1.脑内动脉壁薄弱：其中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且没有外弹力层。2.长期高血压使脑细、小动脉发生玻璃样变、纤维素性变，使管壁弹性下降，血压骤然升高时血管破裂出血。3.在血流冲击下，血管壁病变形成微小动脉瘤，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂出血。高血压脑出血以基底节区最多见，主要是因为此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变基础上，受到压力冲击后易破裂出血发病机制脑出血(3)

出血方式与病因有关：高血压病、脑淀粉样血管病、脑动脉瘤和脑动静脉畸形常引起血管破裂，故出血量大，病情重；血液病、脑动脉炎及梗死后出血常表现为点状、环状出血，故出血量小，症状相对轻。出血处组织肿胀、脑回宽、脑沟浅，血液可破人脑室或流人蛛网膜下腔。出血后由于占位效应和病灶周围脑组织水肿，引起颅内压升高，使脑组织受压移位。幕上出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，常出现小脑天幕疝；中线结构下移，可形成中心疝；颅压增高明显或小脑大量出血可发生枕骨大孔疝。病理脑出血(3)年龄：常发生于50岁以上既往史：多有高血压病史。起病形式：多在动态或情绪激动时起病，少数在安静状态前驱症状：一般无前驱症状，少数有头晕、头痛及肢体无力起病速度：症状在数分钟至数小时内达到高峰。临床症状：血压常明显升高，出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、病理征和抽搐临床表现脑出血(3)1．基底节区出血壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，占50%～60%，丘脑出血约占24%，尾状核出血少见。（1）壳核出血：主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起。血肿常向内波及内囊，可表现双眼向病灶侧凝视、三偏，优势半球受累可有失语。出血量大时患者很快出现昏迷，出血量小时可表现纯运动或纯感觉障碍。（2）尾状核头出血：较少见。一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。可表现头痛、呕吐、中枢性面舌瘫、轻度项强；也可无明显肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征。临床表现和出血量，部位有关脑出血(3)

（3）丘脑出血：主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破裂引起。感觉障碍重，可有偏身自发性疼痛和感觉过度,波及内囊可出现对侧偏瘫。优势半球可出现失语，非优势半球可有体象障碍及偏侧忽视。丘脑出血可有情感淡漠、低落和视幻觉等，还可出现丘脑语言（言语缓慢不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常）和丘脑痴呆（记忆力和计算力下降、情感障碍、人格改变）。丘脑出血向下波及下丘脑或中脑上部时，可表现一系列眼位异常，如垂直凝视或侧视麻痹、双眼分离性斜视、凝视鼻尖(中脑上视中枢受损所)、瞳孔对光反射迟钝、假性展神经麻痹及会聚障碍等。波及丘脑下部或破入第三脑室，表现为意识障碍加深，瞳孔缩小，中枢性高热及去大脑强直等症状。脑出血(3)2.脑叶出血占脑出血的5%～10%。

常见原因有脑淀粉样血管病、脑动静脉畸形、血液病、高血压、moyamoya病等。血肿常局限于一个脑叶内，也可同时累及相邻的两个脑叶，一般以顶叶最多见，其次为颞叶、枕叶及额叶。与脑深部出血相比，一般血肿体积较大。可表现头痛、呕吐等，癫痫发作比其他部位出血常见，肢体瘫痪较轻。额叶出血可有前额痛、呕吐，痫性发作较多见；对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等，优势半球出血时可出现运动性失语。脑出血(3)

顶叶出血偏瘫较轻，而感觉障碍明显，对侧下象限盲，优势半球可出现混合性失语，非优势半球有体象障碍。

颞叶出血表现为对侧中枢性面、舌瘫及上肢为主的瘫痪，对侧上象限盲，优势半球可出现感觉性失语或混合性失语，可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。

枕叶出血表现为对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑朦和视物变形，多无肢体瘫痪。脑出血(3)

3．脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血，由基底动脉的脑桥支破裂导致。偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。

脑桥出血表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼位异常、侧视麻痹、交叉瘫或偏瘫、四肢瘫等。出血量少时，患者意识清楚，可表现为一些典型的综合征，如Foville综合征、Millard-Gubler综合征、闭锁综合征等。大量出血（＞5ml），患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、中枢性高热等中线症状，常在两天内死亡。脑出血(3)

中脑出血少见，轻者表现突然复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失凋，也可表现Weber或Benedikt综合征。严重者很快出现意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。延髓出血更为少见，临床表现突然猝倒、意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则、心律失常，继而死亡。轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征脑出血(3)4．小脑出血约占脑出血的10%。最常见的出血动脉是小脑上动脉的分支，病变多累及小脑齿状核。表现眩晕和共济失调，可有频繁呕吐及后头部疼痛等。出血量小时，主要表现眼球震颤、病变侧共济失调、肌张力降低及颈项强直、构音障碍和吟诗样语言。出血量增加时，还可表现脑桥受压体征，如展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及肢体瘫和锥体束征等。出血量大时，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作，最后致枕骨大孔疝而死亡。脑出血(3)．5．脑室出血占脑出血的3%～5%。分为原发性和继发性脑室出血，原发性是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室，继发性是指脑实质出血破人脑室者。原发性脑室出血：出血量小时，仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描来确定诊断。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去脑强直发作，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症，预后差，多迅速死亡。脑出血(3)CT是确诊脑出血的首选检查。早期血1.头肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。2.头MRI对幕上的出血诊断价值不如CT，对幕下的出血检出率优于CT。

MRI的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化：发病1天内，T1相呈等或低信号，T2相呈高或混合信号；第2天～1周内，T1相呈等或稍低信号，T2为低信号；第2～4周，T1和T2均为高信号；

4周后，T1呈低信号，T2为高信号。此外，MRI比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。辅助检查脑出血(3)脑出血(3)脑出血(3)脑出血(3)脑出血(3)脑出血(3)脑出血(3)脑出血(3)3.脑血管造影MRA、CTA和DSA等可显示脑血管的位置、形态及分布等，可发现脑动脉瘤、脑血管畸形及moyamoya病等脑出血病因。4.脑脊液检查在没有CT检查条件时，对没有明显高颅压者可进行腰穿。脑出血颅压常升高，脑脊液呈均匀血性。当病情危重，有脑疝或小脑出血时，禁忌腰穿检查。5.同时要进行血、尿常规，血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血离子及心电图等检查，有助于了解患者的全身状态。脑出血(3)1.50岁以上，有高血压病史;2.动态起病，出现头痛、呕吐等高颅压症状;3.血压常明显升高，有局灶性症状、病理征;4.头部CT检查可明确诊断诊断脑出血(3)1.与脑梗死、脑栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别。2.与外伤性颅内出血鉴别，后者以高颅压症状为主，多有头外伤史，头CT检查有助于确诊。3.与其他昏迷鉴别对突然昏迷，局灶体征不明显的脑出血，要与引起昏迷的全身疾病鉴别，如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖昏迷、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。仔细询问病史，进行相关的实验室和头CT检查能除外脑出血。鉴别诊断脑出血(3)基本治疗原则：降颅压、调血压；防继续出血；促神经功能恢复；防治并发症。1．内科治疗（1）一般治疗

1）卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。

2）保持呼吸道通畅

3）吸氧：有意识障碍或缺氧现象，应给予吸氧。

4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。

5）对症治疗：过度烦躁者可适量用镇静药；便秘者可用缓泻剂

6）预防感染，加强口腔护理，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷者用抗生素预防感染。治疗脑出血(3)7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。（2）脱水降颅压，减轻脑水肿：脑出血3～5天，脑水肿达到高峰。颅压升高是脑出血死亡的主因，因此降颅压很重要。

甘露醇是最重要的降颅压药，20%甘露醇用量为125～250ml，快速静脉滴注，每6～8小时1次，建议用5-7天。可同时应用速尿20~40mg，静脉或肌肉注射，两者交替使用，维持渗透梯度。用药时应该监测尿量、水及电解质平衡。脑出血(3)

甘油果糖500ml静脉滴注，每日1-2次，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全患者。（3）调控血压：脑出血时的血压升高，是在颅压增高情况下，机体为了保证脑组织供血出现的脑血管自动调节反应，当颅压下降时血压也随着下降，故先降颅压治疗，暂不使用降压药。但血压过高时，容易再出血，则应及时控制高血压。血压控制没有统一标准，应视病人年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。脑出血(3)一般遵循下列原则：1）不急于降血压，应先降颅压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压＜200/110mmHg，暂时可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。脑出血(3)（4）亚低温治疗：局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能恢复，改善预后，安全有效。（5）并发症的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困难和水电解质紊乱治疗详见本章第四节；中枢性高热，物理降温治疗有效。其他常见并发症有下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、冠状动脉性疾病、心肌梗死、心脏损害、痫性发作等。要注意识别，并给予相应的治疗脑出血(3)2．外科治疗目的是清血肿，降颅压，挽救生命，尽早减少出血对周围脑组织损伤，降低致残率。同时针对出血病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。主要采用以下方法：去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术内窥镜血肿清除术微创血肿清除术脑室出血穿刺引流术脑出血(3)护理诊断：脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关；体温过高：与肺部感染有关；活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症——再出血、脑疝、上消化道出血焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关32脑出血(3)脑组织灌注异常急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。33脑出血(3)体温过高降低体温：患者住院期间体温最高为38.3℃，可采用物理降温，如温水擦浴。加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每日测量4次。若超过38.5℃，每四小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1次。补偿营养和水分：嘱患者多饮水，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。促进患者舒适：嘱患者多休息，并做好口腔及皮肤护理。34脑出血(3)活动无耐力保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；肢体功能锻炼护理：1、按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。

安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。35脑出血(3)自理能力缺陷吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，保持“三短七洁”。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。由于患者血钠偏低，予补盐水，但应注意血清钠的变化。保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。36脑出血(3)睡眠形态紊乱尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教育网搜集整理。健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等37脑出血(3)有皮肤完整性受损的危险①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。②观察骨骼突出部位的受压情况。③使用保护性措施，如气垫床。④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。38脑出血(3)潜在并发症再出血：1、严密控制血压，避免血压过高；2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。39脑出血(3)潜在并发症脑疝要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。40脑出血(3)潜在并发症上消化道出血注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。41脑出血(3)心理护理稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。42脑出血(3)健康教育避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。定期测量血液，复查病