不同类型复杂腹腔感染的疾病概述与抗感染治疗-FINAL

复杂腹腔感染(cIAI)

的疾病概述与抗感染治疗L.CN.MKT.03.2018.5302复杂腹腔感染(cIAI)定义感染突破原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。多为继发，常需要手术干预MazuskiJE,etal.SurgInfect(Larchmt).2017Jan;18(1):1-76.2017美国外科感染学会(SIS)“复杂”≠“危重”2010年IDSA《复杂性腹腔内感染指南》指出，cIAI不用于评价IAI严重度，即复杂腹腔感染并不意味着重症感染，或耐药菌所致的院内感染SolomkinJS,etal.SurgInfect(Larchmt).2010Feb;11(1):79-109.2010年IDSA《复杂性腹腔内感染指南》：复杂腹腔感染≠重症感染复杂腹腔感染的疾病类型/ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm321390.pdf黎沾良,等.中国感染与化疗杂志,2009,9(2):97-98.胃十二指肠穿孔(24h内未能接受手术者)非外伤性小肠结肠穿孔阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾周围脓肿胆囊炎并发穿孔或脓肿腹部手术后腹腔内感染等外伤性小肠结肠破裂(12h内未能接受手术者)腹腔脓肿复杂腹腔感染穿孔腹腔内脏器穿孔的危害严重潘晓峰,等.中华老年医学杂志.2011.30(4):321-322.李世宽,等.中国实用外科杂志.2016.36(2)182-184.张贵经,等.临床医学工程.2012.19(7)1118-1119.继发弥漫性腹膜炎腹腔脓肿死亡感染性休克脓毒症严重腹腔内感染腹腔内脏器穿孔可导致常见穿孔部位：胃十二指肠，小肠，阑尾RamakrishnaiahVP,etal.TropGastroenterol.2012Oct-Dec;33(4):275-81.形成穿孔的主要部位为胃十二指肠(51％)，其次是小肠(29.1％)和阑尾(16.7％)一项前瞻性研究，纳入2005年1月至2006年5月期间352例继发性细菌性腹膜炎患者，将腹膜液进行细菌培养和敏感性测试消化性溃疡穿孔的诊治X线CT：大大提高了穿孔检测的能力和准确性DiSaverioS,etal.WorldJEmergSurg.2014Aug3;9:45.

基于病史及临床检查进行诊断间歇性腹痛或胃食管反流史已知消化性溃疡并且治疗不充分，或伴随持续症状和/或疼痛突然恶化近期检查证实实验室检查往往为非特异性，但白细胞升高，代谢性酸中毒和血清淀粉酶升高可能与穿孔有关影像学诊断消化性溃疡穿孔的诊治治疗消化性溃疡穿孔非手术治疗成功与否的最重要因素是溃疡是否封闭，可通过胃肠造影术来鉴别若溃疡有仍有渗漏，需要手术若溃疡通过粘连网膜等自行封闭，则在患者无腹膜炎或严重脓毒症情况下可进行非手术治疗乙状结肠憩室炎穿孔诊治MooreFA,etal.WorldJEmergSurg.2013Dec26;8(1):55.CT：对于确诊有较高的敏感性和特异性基于病史、体格检查、常规实验室检查进行诊断腹痛，通常位于左下象限可到达右下腹，类似阑尾炎压痛和反跳痛恶心，呕吐发热和白细胞升高影像学诊断乙状结肠憩室炎穿孔的诊治治疗治疗决策的制定主要基于：疾病的进展阶段患者的合并症脓毒症严重程度

I/II期患者通常不会出现严重脓毒症/感染性休克，且可以安全进行肠内治疗、抗生素静脉输注和经皮引流治疗较大脓肿III/IV期患者可能存在感染性休克，若在手术时仍存在，应在有限条件下接受DCL(损伤控制剖腹手术)如III/IV期患者未出现感染性休克，应接受腹腔镜检查并行手术治疗MooreFA,etal.WorldJEmergSurg.2013Dec26;8(1):55.胃肠穿孔常见病原体：

肠球菌属、大肠杆菌、葡萄球菌属、克雷伯菌属JangJY,etal.SurgInfect(Larchmt).2015Aug;16(4):436-42.研究纳入2007年1月至2011年12月期间419例肠穿孔而接受急诊手术患者，获取临床特征，围手术期条件，穿孔部位和死亡率数据，使用血液和腹膜培养报告评估细菌分布和抗生素耐药性脓肿腹腔脓肿的危害严重腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿灯一般继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版.田可歌,等.中华医院感染学杂志.2007.17(1)42-44.未早期引流抗菌药物选择不当用药不及时多器官衰竭脓毒症病死率可高达20%危害腹腔脓肿的诊治急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症疾病经治疗好转后，或腹部手术后出现发热、腹痛者，均应考虑本病，并做进一步检查X线、B超、CT陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版.特别是在B超引导下行诊断性穿刺，不仅可帮助定性诊断，而且对小脓肿可在吸脓后注入抗生素进行治疗诊断腹腔脓肿的诊治膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿近年多采用经皮穿刺插管引流术，约有80%膈下脓肿可以治愈盆腔脓肿较小或未形成时可以采用非手术治疗；脓肿较大者，须手术治疗如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考虑剖腹探查并行引流术陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版.治疗腹腔脓肿常见病原体：

肠杆菌科和脆弱拟杆菌（厌氧菌）SirinekKR,etal.SurgInfect(Larchmt).2000;1(1):31-8.腹腔脓肿常见病原体包括：肠杆菌科脆弱拟杆菌（厌氧菌）对于穿孔及脓肿等不同类型的复杂腹腔感染(cIAI)，常见病原体包括肠球菌，大肠杆菌，厌氧菌等复发腹腔感染通常为混合感染，抗生素选择须覆盖所有常见致病菌B.E.S.T抗菌谱广(Broad)疗效可靠(Efficacy)不良反应少(Safety)组织浓度高(Tissueconcentration)无需皮试

(Noskintest)，更适合急症患者莫西沙星治疗轻中度cIAI的优势美国外科感染学会(SIS)指南

低危和高危患者经验性抗感染治疗用药推荐低危患者a,b高危患者单药方案厄他培南哌拉西林-他唑巴坦莫西沙星*c多利培南f亚胺培南-西司他丁美罗培南f联合用药方案头孢噻肟/头孢曲松+甲硝唑d头孢吡肟+甲硝唑f,g环丙沙星+甲硝唑c,e氨曲南+甲硝唑+万古霉素ha，替卡西林-克拉维酸在美国不再使用；b，头孢哌酮/舒巴坦在可以购买的地方也是一个选择；c，对β-内酰胺有严重不良反应的患者推荐氟喹诺酮类用药；d，环丙沙星+甲硝唑也是一个较好的选择，但是现有支持数据较少；e，只有当左氧氟沙星是处方中唯一可用氟喹诺酮类药物时，才可取代环丙沙星，且FDA未批准左氧氟沙星用于治疗复杂性腹腔感染；f，使用氨苄青霉素或万古霉素有效抗肠球菌属时，患者有重度败血、感染性休克和其他较高危接受多尼培南或美罗培南患者需考虑增加头孢菌素为基础给药方案；g，头孢他啶、甲硝唑也是一种治疗选择，但是现有支持数据较少；h，氨曲南+甲硝唑+万古霉素对β-内酰胺类抗感染药物有严重不良反应的患者是一种选择，但是现有支持数据较少*莫西沙星在中国批准的适应症为复杂性腹腔内感染MazuskiJE,etal.SurgInfect(Larchmt).2017Jan;18(1):1-76.抗菌谱广常见病原体莫西沙星厄他培南哌拉西林/他唑巴坦头孢曲松G-菌大肠埃希菌++++肺炎克雷伯菌++++大肠杆菌/肺炎克雷伯菌ESBL+++OO肠杆菌+++—G+菌肺炎链球菌++++粪肠球菌+O+O屎肠球菌±O±—金葡菌(MSSA)++++厌氧菌放线菌++—+脆弱拟杆菌±++O消化链球菌+++++:通常敏感；0:通常耐药；±:敏感或耐药；-:无资料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy2015莫西沙星可全面覆盖cIAI常见病原菌莫西沙星快速(1.5小时)清除大肠埃希菌OdenholtI,etal.JAntimicrobChemother.2006;58(5):960-965.体外抗菌活性研究证实：莫西沙星给药后1.5小时迅速起效，且杀菌曲线下面积最小，活菌数量最少一项莫西沙星与左氧氟沙星体外抗菌活性对比研究疗效可靠30691215182124小时log10

cfu/mL注：log10CFU/ml：每毫升血清中细菌存活数量对照组左氧氟沙星750mg左氧氟沙星500mg莫西沙星400mg莫西沙星对cIAI患者分离的

常见厌氧菌抗菌活性高达83%GoldsteinEJetal.AntimicrobAgentsChemother2006;50:148-155.一项自复杂性腹腔感染患者中分离的923株厌氧菌，测定莫西沙星对于其的抗菌活性，(763/923，MIC<2μg/ml)疗效可靠83％(763/923)分离的厌氧菌菌株对≤2μg/ml莫西沙星敏感莫西沙星与青霉素类+酶抑制剂

治疗cIAI的临床治愈率相当MalangoniMA,etal.AnnSurg.2006Aug;244(2):204-211.北美研究：一项前瞻性、双盲、随机、III期对照研究，研究纳入2000年10月23日至2003年4月22日美国，加拿大，以色列71个调查中心681例患者，其中莫西沙星组339例，莫西沙星400mgqd，序贯治疗，疗程5-14天；对照组342例，哌拉西林/他唑巴坦静脉给药(3.0/0.375gqid)后口服阿莫西林/克拉维酸(800/114mgbid)，疗程5-14天疗效可靠莫西沙星与青霉素类+酶抑制剂

治疗cIAI安全性相当不良反应少北美研究：一项前瞻性、双盲、随机、III期对照研究，研究纳入2000年10月23日至2003年4月22日美国，加拿大，以色列71个调查中心681例患者，其中莫西沙星组339例，莫西沙星400mgqd，序贯治疗，疗程5-14天；对照组342例，哌拉西林/他唑巴坦静脉给药(3.0/0.375gqid)后口服阿莫西林/克拉维酸(800/114mgbid)，疗程5-14天MalangoniMA,etal.AnnSurg.2006Aug;244(2):204-211.莫西沙星肝肾双通道代谢，

肾功能不全患者无需调整剂量BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.莫西沙星说明书.汪复.等.实用抗感染药物治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2012;168-169.肾脏45%肝脏52%肾功能不全患者无需调整剂量莫西沙星莫西沙星双通道、平衡代谢模式，使其在肾功能不全患者体内蓄积的可能性降到最低144%-48%以原形从粪便(25%)和尿液(20%)排出；约52%经过肝脏的生物转化后从肾脏(16.5%)或胆汁/粪便(36%)途径排出对于肾功能损伤(包括接受血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者使用莫西沙星无需调整剂量；而对于其他主要经肾代谢的药物需依据患者肌酐清除率进行剂量调整1抗生素肾功能损伤的剂量调整CLCr30-60ml/minCLCr<30ml/min莫西沙星无需调整左氧氟沙星需调整不良反应少T/S=9.7T/S=2.6T/S=1.66T/S=1.45T/S=6.8122342T：组织浓度S：血浆浓度T/S：药物穿透指数T/S>1，表示药物组织浓度大于血浆浓度，杀菌效果更强1.WackeRetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2006;58(5):994-92.WirtzMe