《内科护理》课件-第8章 第03节 类风湿性关节炎病人的护理

风湿性疾病病人的护理第三节类风湿性关节炎病人的护理重点和难点发病机制、药物治疗难点重点身体状况、护理措施概述类风湿关节炎（RA）：一种主要侵及周围关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。定义概述临床表现特点：受累关节肿痛、功能受限，当软骨和骨质出现炎症破坏时，出现关节畸形和功能障碍。病情呈反复发作且持续过程。60%-70%病人血清中出现类风湿因子。类风湿关节炎是造成人类丧失劳动能力和致残的最主要疾病之一呈全球性分布，患病率因不同种族、地理环境因素相差很大整体人群患病率约为0.3％-2%不等，我国患病率为0.34%，欧美国家患病率为1%概述流行病学特点发病年龄为20-60岁，以40～45岁为发病高峰，男女比例约为1︰3。更年期女性患病率达高峰，口服避孕药者发病率较低，女性病人妊娠期病情可缓解。概述流行病学特点【病因及发病机制】本病病因不清楚，目前认为该病是一种自身免疫性疾病，其发生可能与下列多种因素有关。类风湿关节炎

感染因子其他因素遗传因素【病因及发病机制】

1．感染因子：抗原（感染因子）→→T淋巴细胞的识别和活化→→免疫反应→→产生抗体→→关节炎症反应和破坏。感染因子：细菌、病毒、支原体、原虫。【病因及发病机制】

2.遗传因素：同卵双胞胎中发病率约15%，与易感基因有关。3.其他因素：雌激素促进类风湿关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关节炎的发生。代谢障碍、营养不良、受教育水平低下。紧张性职业、不良社会心理因素。感染史。关节及关节外表现。诱发因素。不良心理状况、经济状况、文化教育情况及婚姻状况。家族史。认识疾病程度。【护理评估】健康史主要侵犯四肢周围小关节，尤其是手指关节；典型表现为：多关节、对称性损害，随着病情进展，受累关节增多。晨僵。关节痛与压痛。关节肿胀。关节畸形。功能障碍。【护理评估】身体状况关节表现1.晨僵持续时间至少1小时，意义较大。晨僵--95％以上RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，作为观察本病活动指标之一。【护理评估】身体状况关节表现2.关节疼痛RA最早症状。受累关节依次为：腕关节、近端指间关节、掌指关节、跖趾关节。其次：膝、踝、肘、肩。很少侵犯远端指间关节。【护理评估】身体状况关节表现【护理评估】身体状况疼痛的特点？多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛3.关节肿胀原因：关节腔积液、软组织炎症、滑膜肥厚。特征：多发性、周围性、对称性。【护理评估】身体状况关节表现4.关节畸形原因：纤维/骨性强直、肌腱韧带损伤。RA手关节畸形有五种：

尺侧偏移

天鹅颈畸形

钮扣花畸形

槌状指畸形

望远镜手【护理评估】身体状况关节表现尺侧偏移右手尺侧偏斜畸形软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。【护理评估】【护理评估】天鹅颈畸形掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面像鹅的颈部。天鹅颈近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。【护理评估】钮扣花畸形外观表现X线表现右手“纽扣花”畸形【护理评估】【护理评估】槌状指畸形:指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，形成远端指间关节的屈曲畸形。望远镜手(opera-glasshand)掌指骨骨端骨质大量吸收，手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，像望远镜。【护理评估】5.关节功能障碍原因：由于关节、关节结构破坏引起关节功能障碍。【护理评估】身体状况Ⅰ级能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级生活自理和工作，非职业活动受限Ⅲ级生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级生活不能自理，且丧失工作能力（ACR1991年关节功能分级）关节表现1.全身表现大部分起病缓慢。出现关节症状前，有乏力、全身不适、发热、纳差症状。少数起病急剧，在数天内出现多个关节的症状。【护理评估】身体状况关节外表现2.类风湿结节特异表现，出现在20-30%患者。多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下。大小不一、质硬、无压痛、对称性分布。多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动。【护理评估】身体状况关节外表现手背上的类风湿结节3.类风湿血管炎多发生：关节炎明显、类风湿因子滴度高患者。累及中、小动脉、小静脉。原因：循环免疫复合物沉积诱导结果。致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外。疾病严重的表现。【护理评估】身体状况关节外表现【护理评估】3.类风湿血管炎肺损害：肺间质病变、肺结节样改变、胸膜炎。心脏损害：最常见心包炎。胃肠道表现：上腹痛、恶心、黑便。肾损害：抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性。【护理评估】身体状况关节外表现3.类风湿血管炎神经病变脊髓受压：颈椎骨突关节类风湿病变引起。腕管综合征：正中神经在腕关节处受压。多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变。血液系统病变：贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。【护理评估】身体状况关节外表现4.其他干燥综合症：口干、眼干、干燥性角结膜炎。贫血：小细胞低色素性，因疾病本身或服用非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。【护理评估】身体状况关节外表现4.其他弗尔他综合症：RA伴脾大、中性粒细胞减少，贫血和血小板减少。Caplan综合征：最初见于煤矿工人/石棉工人。尘肺对形成类风湿关节的肺结节有促进作用。【护理评估】身体状况关节外表现1.血液检查轻至中度贫血，活动期可有血小板增高。红细胞沉降率(ESR)↑。

C反应蛋白↑。【护理评估】辅助检查2.类风湿因子（RF）有IgM、1gG和IgA型。IgM型RF多见，滴度与RA活动性和严重性呈比例。RF也见其他疾病，肺结核和恶性肿瘤。5％的正常人出现低滴度的RF。【护理评估】辅助检查3.关节滑液检查正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节炎时滑液增多，呈草黄色不透明渗出液。正常滑液中WBC：200×106/L，粘度高。关节炎滑液WBC：(2000～75000)×106/L。【护理评估】辅助检查4.关节X线检查—关节病变的分期I期关节端骨质疏松。II期关节间隙因软骨破坏变狭窄。Ⅲ期关节面虫凿样破坏性改变。Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后纤维性、骨性强直。5.类风湿结节活检：有助于本病的诊断【护理评估】辅助检查X线检查美国风湿病学院1987年类风湿关节炎诊断标准晨僵持续最少1小时/天，病程至少6周有2个或3个或以上的关节肿胀，至少6周腕、掌指、近端指关节肿胀至少6周对称性关节肿胀至少6周有皮下结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）类风湿因子阳性7项中符合4项或4项以上者，诊断为类风湿关节炎【护理评估】诊断要点减轻关节肿痛及缓解关节外症状。延缓病情发展，防止和减少关节破坏。保持受累关节功能，促进已破坏关节骨的最大限度修复。提高病人生活质量。【护理评估】治疗原则及主要措施1.非甾体类抗炎药首选药物能达到缓解发热、关节肿痛和晨僵的效果。常用药物：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬。【护理评估】治疗原则及主要措施2.抗风湿药抗炎作用，能控制病情进展，起效时间比较长。常用药物：甲氨蝶呤、雷公藤、金合剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素。【护理评估】治疗原则及主要措施3.糖皮质激素较强抗炎作用，迅速缓解症状，但不能控制疾病发展，停药后容易复发。仅用于活动期，全身症状严重、关节炎明显，又不能为非甾体类抗炎药所控制者。【护理评估】治疗原则及主要措施【常见护理诊断/问题】慢性疼痛与关节炎性反应有关有废用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏、畸形有关悲伤与疾病久治不愈、关节可能致残而影响生活质量有关1.休息与活动（1）安排规律的作息时间，不宜长期绝对卧床。（2）急性活动期：卧位休息，适当限制关节活动，保护关节功能，避免脏器受损。（3）缓解期：康复活动，劳逸结合。【护理措施】一般护理急性期休息，关节制动急性期休息，关节制动恢复期进行关节的功能锻炼和理疗【护理措施】关节疼痛部位、范围；关节肿胀、关节活动受限程度及关节畸形，晨僵的程度。关节外症状（胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难）。口腔黏膜（感染、龋牙）。皮肤（干燥，出汗、皮疹及皮肤感染）。【护理措施】病情观察【护理措施】用药护理药物不良反应护理措施非甾体类抗炎药胃肠道症状，消化性溃疡；肝肾损害；神经系统症状，头痛、头晕及精神错乱；皮疹不宜同服两种药物；饭后服用，服用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂抗风湿药胃肠道反应、口腔溃疡、脱发、肝损害、肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性观察血象变化；加强口腔护理；多饮水，宜饭后服药；【护理措施】用药护理药物不良反应护理措施糖皮质激素满月脸、水牛背、血压升高、血糖升高、电解质紊乱、消化性溃疡、骨质疏松、诱发精神失常，无菌性骨坏死。测量血压、尿糖及血糖。予低盐、高蛋白、钾钙丰富食物，补充钙剂和维生素D。不得擅自过快减药或停药。做好皮肤和口腔护理。注意病人情绪变化。1.晨僵护理晨起用温水浴或热水浸泡僵硬关节，再活动关节，下床活动。夜间睡眠注意关节保暖，戴弹力手套，减轻晨僵程度。加强患侧关节的功能锻炼及理疗。【护理措施】对症护理2.保护关节功能保护关节功能、保持关节功能位：防止关节畸形和肌肉萎缩。采用热疗法（红外线）、电疗（音频电疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法）、高频电疗法（短波、超短波、微波疗法），中医按摩、推拿。【护理措施】对症护理3.关节功能训练关节体操：主动运动，上肢常采用摆动运动，下肢需取坐位与卧位以减少关节负荷。肌力练习：以关节不负重或少负重练习方法，逐渐增加抗阻肌力练习。有氧运动：进行游泳、步行、慢跑、乒乓球、羽毛球、太极拳、气功、园艺。【护理措施】对症护理4.干燥综合征护理（1）口腔护理：碳酸氢钠漱口。（2）眼部护理：用温热软毛巾湿敷眼部1次/h。（3）皮肤护理：涂润滑油，勿抓挠皮肤。【护理措施】对症护理1.疾病知识指导解释病情及治疗方案，宣传类风湿关节炎的防治知识。加强营养，合理膳食，多食富含蛋白、维生素、钙、铁食物，预防骨质疏松。指导调适并保持良好的心理情绪。【护理措施】健康指导养成良好的生活习惯方式。避免各种诱因，如感染、寒冷、潮湿、过劳，注意保暖。指导病人达到最大限度自我护理。定期复查，调整治疗方案。【护理措施】健康指导2.自理能力训练协助病人完成日常生活活动。训练各种日常生活自理能力：穿脱衣裤、鞋、袜，进餐、洗漱、行走、如厕及家务。作业治疗：缝纫、装配、绘画、雕刻训练，提高日常生活自理能力和工作能力。指导病人正确安全的使用各种辅助工具。【护理措施】健康指导思考题类风湿关节炎最常受累的关节是A、髋关节B、四肢小关节C、脊柱小关节D、腕、踝、肘关节答案：B思考题类风湿性关节炎的关节症状，具有特征性的是

A、发热

B、贫血

C、晨僵

D、关节畸形答案：

C

思考题类风湿性关节炎非特异性对症治疗常用的药物是

A、泼尼松

B、阿司匹林

C、地塞米松

D、青霉胺答案：B

思考题类风湿性关节炎的处理中不正确的是

A、急性期卧床休息

B、抑制免疫反应

C、给与消炎止痛

D、大剂量抗生素应用答案：D

思考题类风湿性关节炎的主要表现A、持续性发热

B、皮肤环形红斑

C、游走性关节炎

D、对称性多关节炎答案：

D

思考题患儿女，13岁，间断性双手关节疼痛3年，近2个月加重，呈持续性，伴有晨僵，查体：双手二、三、四手指关节尺侧偏斜，该患儿最可能的诊断

A.

系统性红斑狼疮

B.

风湿性关节炎

C.

类风湿性关节炎

D.

骨性关节炎

E.

多发性肌炎答案：C病例分析病人，女，35岁。5年前开始两手关节肿胀疼痛伴晨僵硬。近1年来