肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗课件

郑州大学人民医院河南省人民医院

秦秉玉重症医学部Why？？？！肺栓塞是一种多发常见病。大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过30%，其中约2/3患者于发病第1小时内死亡。

概述—流行病学定义急性肺血栓栓塞症(acutepulmonarythromboembolism，APTE)栓子静脉系统〔上肢、下肢、盆腔〕或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支；肺循环、呼吸功能和心功能障碍；深静脉血栓形成是引起PTE的主要血栓来源静脉血栓形成条件血管内皮损伤静脉血流滞缓血液高凝状态1、高凝状态：脱水先天继发药物脱水先天继发药物2、血管损伤：外伤药物感染3、血流缓慢：静脉回流的三大动力：2动脉的灌注压力3胸心的负压1肌肉收缩的推动VTE:血液在下肢静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。对VTE发病机理的认识发生VTE是各种因素

相互混杂

相互影响

相互促进

很少是由单一因素引起相关因素--年龄年龄是获得性易栓症最大的危险因素老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍DVT发病率项目发病率（%）妇产科16神经外科22普通外科25多发性创伤50脊髓损伤67～100骨关节手术40～84中风55心梗24相关因素--制动相关因素--恶性肿瘤恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3％～18％，尸体解剖发现50％的恶性肿瘤患者体内有血栓形成瑞典曾有一项研究显示，19％的静脉血栓患者在诊断的同时发现有恶性肿瘤，另有5％的患者在静脉血栓事件后1年内发现恶性肿瘤，恶性肿瘤的发生危险度为普通人群的4.4倍相关因素--恶性肿瘤恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3％～18％，尸体解剖发现50％的恶性肿瘤患者体内有血栓形成瑞典曾有一项研究显示，19％的静脉血栓患者在诊断的同时发现有恶性肿瘤，另有5％的患者在静脉血栓事件后1年内发现恶性肿瘤，恶性肿瘤的发生危险度为普通人群的4.4倍相关因素--口服避孕药、激素替代疗法Nicolaides证实：45%的血栓发生在术中及术后24h内DVT发生率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.ARationalApproachtoPrevention.ThromboembolismAetiology.AdvancesinPreventionandManagement.MedicalandTechnicalPublishingCo.Ltd.1975

术后24小时内术后第1~2天术后第3~4天术后第5~6天术后第7~8天术后第9天危险因素APTE病理生理学机械阻塞+神经体液因素+低氧肺循环阻力增加，肺动脉高压。右室负荷增加，右心增大，右心衰竭。外周静脉静水压增加，体循环淤血。右室扩大致室间隔左移，左室功能受损，体循环低血压和休克主动脉低血压+右房压升高+心肌耗氧增加心肌缺血，心绞痛栓塞部位血流灌注骤然减少，肺泡死腔量增大，通气/血流比值失调低氧血症和神经体液因素的作用可造成气管痉挛和气道阻力的增加栓塞部位肺泡外表活性物质分泌减少，肺顺应性下降，毛细血管通透性增加累及胸膜可出现胸腔积液和胸膜痛APTE临床表现P2亢进或分裂，颈静脉怒张，组织水肿。深静脉形成处肢体肿胀，双侧相差>1cm(分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。)。顽固性低心排，心动过速，组织灌注减少〔意识障碍、少尿、消化功能障碍等〕心绞痛顽固性低氧血症呼吸窘迫，呼吸频率增加，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音出现胸腔积液和胸痛烦躁、焦虑、频死感猝死诊断PE临床可能性评估a:WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDD-dimer.ThrombHaemost2000;83:416–420.b:LeGalG,RighiniM,RoyPM,etal.Predictionofpulmonaryembolisminemergencypatients:therevisedGenevascore.AnnInternMed2006;144:165–171.Wells’scoreforPEItemsPointsPEorDVT病史+1.5HR>100/min+1.5近期手术或制动+1.5深静脉血栓征象+3除PE外无法用其他诊断解释+3咯血+1癌症+1临床可能性Low＜2Intermediate 2～5High ≥6Unlikely≤4Likely ＞4RevisedGenevascoreforPE>65岁+1DVTorPE病史+31月内全麻手术或下肢骨折+2活动性恶性肿瘤(实体

or恶性血液肿瘤)+2单侧下肢疼痛+3咯血+2HR75～94bpm+3HR＞95bpm+5触诊下肢深静脉疼痛或水肿+4Low0～3Intermediate 4～10High ≥11进行临床可能性评估时，请明确：表急性肺栓塞危险分层的主要指标

＿2021ESC急性肺栓塞诊断治疗指南临床指标休克低血压右心功能不全指标超声心动图示右室扩大运动减弱或压力负荷过重螺旋CT示右室扩大脑利钠肽(BNP)或N-末端脑利钠肽(NT-pmBNP)升高右心导管检查右心压力增高心肌损伤标志物指标心脏肌钙蛋白T或I阳性只要存在休克或低血压，不必证实是否右室功能不全／损伤，即可将患者归为PE相关的早期死亡高风险一类临床可能性评估高度可能D-二聚体N/A中度可能性低度可能任何D-二聚体检测法simpliREDVidas/MDA法D-二聚体阳性阴性开始LMWHCTPA诊断PE排除PE临床可能性评估高度可能D-二聚体N/A中度可能性低度可能任何D-二聚体检测法simpliREDVidas/MDA法D-二聚体阳性阴性开始LMWH胸片异常或心肺疾患？是否，核素扫描不能确定诊断PE排除PECTPA诊断PE排除PE图2可疑高危〔大面积〕肺栓塞的诊断流程图﹟：经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE(经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。可疑高危PE急诊CTPA※超声心动图右心负荷过重〕是否否是寻找其他原因无其他检查供选择﹟或病情不稳定病情稳定，有CT设备CT阳性阴性PE特异性治疗溶栓或取栓考虑其他原因※：如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CTD-二聚体在PE诊断的应用JournalofPostgraduateMedicine,2021:57(2):109-4Auditperiod1(n=80)Auditperiod2(n=110)PvalueNo.(%)ofpatientsreceivingCTPA61(76))35(32P<0.0001No.(%)ofCTPAspositiveforPTE6(10)8(23)0.039No.(%)ofpatientsreceivingaVQorQscan10(12.5)9(8.2)0.307No.(%)ofVQandQscanspositiveforPTE2(20)0(0)0.477Table3:DiagnosticimagingutilizedandpositiveyieldforPTEEffectonadmissionratesandlengthofstayAuditperiod1(n=80)Auditperiod2(n=110)Pvalue可疑PTE住院天数3(2～9))35(1～4)P＝0.0036确诊PTE住院天数9.5(5～21)5(5～7)0.201被排除PTE住院天数3(2～7)1(1～4)0.0007直接从急诊科出院人数Notpossible40（36.3%）正确应用D二聚体可减少诊断性影像学检查，降低住院率和住院天数应用D二聚体的本卷须知D二聚体截断值与年龄有关系Age-dependentD-dimercut-offvalueincreasesthenumberofolderpatientsinwhomdeepveinthrombosiscanbesafelyexcludedHaematologica2021[Epubaheadofprint]年龄依赖性D二聚体截断值〔>50years时，年龄×10μg/L〕能够更好的排除老年患者深静脉血栓，尤其＞70岁时。CT在APTE诊断中的地位CT肺血管成像〔computedtomographypulmonaryangiography，CTPA〕是首选影像学检查；如果CTPA检查阴性，那么无必要选择其他影像学检查；相对于CTPA，磁共振肺血管成像并不是适宜的选择。CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2021,17:380–386CT在APTE诊断中的地位msCTPAprovidesasafesingleradiologicalinvestigationfordiagnosingPEformostpatients,afterriskstratificationandD-dimertesting；RightventricularmeasurementsmaybecalculatedfrommsCTPAdataandprovideprognosticinformationforpatientswithseverePE.Thismayreplacetheneedforechocardiographyinthefuture.EmergencyMedicineAustralasia(2006)18,444–450CT在APTE诊断中的地位回忆性研究，共纳入68例APTE；临床可能性评估应用Wells’score；所有患者CT检查时测定CT阻塞指数。DiagnIntervRadiol2021;18:255–260CT阻塞指数截断值在40%以上时，诊断大块PTE准确度最高在低中度组和高度可疑PTE组之间，CT阻塞指数有显著差异性；在低度和中度可疑PTE组，

CT阻塞指数无显著差异性在有和无呼吸困难两组之间，CT阻塞指数有显著差异性；在有和无晕厥两组之间，

CT阻塞指数有显著差异性CT肺阻塞指数与Wells’score呈正相关通气/灌注单光子发射计算体层摄影〔Ventilation/PerfusionSPECT，V/QSPECT〕与PTEBajcM,JonsonBIntJMolImaging.2021;2021:682949.开始3天后右肺大面积,左肺亚段PTE所致通气灌注缺损肺矢状面前段最初有缺损，3天后血管再通V/QSPECT操作快捷，辐射剂量低，无禁忌症，有很高的诊断准确度和较低的漏诊率，为治疗提供信息，适合随访和研究通气/灌注单光子发射计算体层摄影〔Ventilation/PerfusionSPECT，V/QSPECT〕与PTEA：V／P平面像示通气灌注根本正常；B：SPECT／CT断层融合像示左中肺节段性放射性灌注缺损，CT图像根本正常。图1SPECT／CT融合显像鉴别V／P显像法假阴性的病例图1A：V／P平面显像示：通气像根本正常，灌注像可见两肺多发散在的节段性灌注缺损；B：断层融合显像示：右肺灌注缺损区为栓塞灶所致，而左下肺为心脏压迫所致。图2SPECT／CT融合显像鉴别V／P显像法假阳性的病例图2V/QSPECT诊断PE的敏感性、特异性和准确性分别为92.9％、88.2%和91.1％，显著高于通气/灌注平面显像，可作为诊断PE的一种新的常规检测方法。APTE的新的标志物-生腱蛋白Tenascin-C,NT-proBNP,andD-dimerlevelswerealsosignificantlyhigherinthePTEgroupthaninthenon-PTEgroup(p<0.001)；Tenascin-CwasfoundtobehighlycorrelatedwithsPAPandNT-proBNPandcorrelatedwithD-dimer;Tenascin-CmaybeapredictorofacutepulmonarythromboembolismCelikA,KocyigitI,CalapkorurB,JAtherosclerThromb2021;18(6):487-93物理预防措施—早期康复措施

即利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速使用循序减压弹力袜间歇充气加压装置物理预防措施抗凝普通肝素的用法APTT普通肝素调整剂量＜35s（＜1.2倍正常对照值）静脉推注80IU/kg，然后iv泵注增加4IU/kg/h35～45s（1.2～1.5倍正常对照值）静脉推注40IU/kg，然后iv泵注增加2IU/kg/h46～70s（1.5～2.3倍正常对照值）无需调整剂量71～90s（2.3～3.0倍正常对照值）iv泵注减少2IU/kg/h＞90s（＞3倍正常值）停药1h，然后减少3IU/kg/h注：1.应用肝素3～5日、7～10日和第14日，应复查血小板计数；

2.血小板迅速或持续降低超过50%,或低于100×109。溶栓治疗溶栓时机在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有病症的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓治疗过程中本卷须知溶栓前应常规检查血常规，血型，活化局部凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作比照。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反响，如无那么继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。溶栓疗效观察指标病症减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2上升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。心电图提示急性右室扩张表现(如