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文档简介

医疗机构换证申请表医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日

医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月医疗机构类别级别经营性质□营利性□非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）登记号(医疗机构代码)所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女身份证号码专业身份证号码专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□互联网诊疗□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数申请原因受理人员意见签字：年月日股室负责人意见签字：年月日分管领导意见

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