产科麻醉安全2015课件

产科麻醉与平安问题

武汉大学中南医院王焱林产妇是病人吗？产科麻醉的历史自从1847年1月19日，JamesY.Simpson医生成功地为一名有骨盆畸形的产妇进行了分娩镇痛以来，产科麻醉已走过了160多年的历史产科麻醉虽然可以缓解伴随着分娩而产生的疼痛，但同时也带来了与产科麻醉相关的并发症，不仅给患者带来短期或长期的痛苦，还可造成孕产妇和新生儿的死亡

产科麻醉在美国被认为是一个高风险和高法律诉讼的专业

RossBK.ASAclosedclaimsinobstetrics:lessonstolearn.

AnesthesiologyClinNAm2003;21:183-197.我国产科麻醉现状产科麻醉相关并发症的发生率较高即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴平安水平较低我国产科麻醉现状WHO孕产妇死亡率实况报道

第348号2021年5月2021年，28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡,每天约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病所有孕产妇死亡有99％发生在开展中国家生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大在分娩前后和分娩期间，熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命1990年至2021年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%孕产妇死亡原因80％的主要并发症有：大出血〔大都是产后出血〕感染〔通常是在分娩后〕妊娠高血压〔子痫前兆和子痫〕不平安的人工流产其余并发症由妊娠期间的疟疾和艾滋病等疾病引发或与之相关WHO孕产妇死亡率实况报道

第348号2021年5月产科麻醉死亡美国1987-1990年间孕产妇死亡统计中，产科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血压疾病、感染、和心肌病之后占据第六位产科麻醉死亡〔孕产妇死亡数/百万活产〕1979-1981：4.31982-1984：3.31988-1990：1.71994-1996：1.1Deneux-TharauxD,

ObstetGynecol

2005;106:684-692.中国卫生状况调查2021年鉴产科麻醉的方式和风险麻醉选择：可以选择全麻吗？麻醉选择：可以选择全麻吗？胎盘屏障胎盘膜脂质屏障磷脂蛋白质易通过胎盘脂溶性高分子量小电离度小绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘影响因素药物因素非药物因素胎盘两侧的药物浓度差膜的厚度扩散面积神经肌肉阻滞药药物分子量：分子量小于500的物质是非常容易通过胎盘500-1000的分子量是不太容易透过胎盘

1000以上的分子量是很难于透过胎盘的药物性质：脂溶性越高，越容易透过胎盘离子化程度越高，越不容易透过胎盘胎盘屏障麻醉药物对胎儿及新生儿的影响Segal.2021ASA年会，RefresherCourseLectures全麻药对胎儿的影响异丙酚丙泊酚是美国FDA确认对孕妇和胎儿不良影响比较小的一个麻醉药物迅速从新生儿循环去除，母乳中的浓度很低丙泊酚的脐静脉和母体之比是0.7，也就是说是比较容易透过胎盘的大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重全麻药对胎儿的影响依托咪酯0.3mg/kg用于孕妇的麻醉诱导，但插管反响较强。依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇全麻药对胎儿的影响肌松剂血浆假性胆碱脂酶缺乏者，可致新生儿窒息孕妇血浆胆碱脂酶的活性下降30%无论选择何种肌松药，到达足够肌松后才能放置咽喉镜和气管插管仅有很少的肌松药透过胎盘，新生儿不受影响临床研究证实：母体注射肌松药不影响Apgar评分和神经行为评分全麻药对胎儿的影响芬太尼芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼〔肌注或静脉〕，新生儿纳络酮的使用率明显升高吗啡胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制瑞芬太尼短时效μ阿片受体冲动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应，瑞芬太尼在胎儿和新生儿体内也快速的代谢，可以应用于产科麻醉，但是也需要注意新生儿呼吸抑制全麻药对胎儿的影响产妇全身麻醉管理的措施全麻所致麻醉死亡

在孕产妇死亡中占据明显的地位

全麻和区域麻醉引起的死亡的相比照例明显不一样大多数健康产妇选择区域麻醉使用全麻的患者往往是那些伴有各种合并症的〔包括区域麻醉的禁忌症〕或病情紧急的高危孕产妇1979-1984年间的全麻和区域麻醉引起死亡的危险系数为2.3:1，而在1991-1996期间是6.7:1HawkinsJLAnesthesiology1997;86:277–84全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因

HawkinsJL.

ClinObstetGynecol2003;46:679–87ASA产科麻醉操作指南更新：

椎管内麻醉可改善产妇和新生儿的预后腰硬联合麻醉

VS

硬膜外麻醉两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异腰硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇痛作用腰硬联合麻醉所需药量更少

局麻药的选择硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因：在缩短阻滞恢复时间和降低局麻药毒性的平安性已得到认可，但仍应防止误注入血管内硬膜外2%利多卡因和3%氯普鲁卡因：遵循合理给药原那么〔如追加给药、控制总量、预防局麻药中毒〕可平安使用鞘内布比卡因：15mg，运动平面恢复至T10:162min12mg,140min6.6mg+舒芬太尼3.3μg110minLawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2021ASA年会，RefresherCourseLectures硬膜外麻醉——起效快不快？是个问题硬膜外腔麻醉硬膜外是一个潜在的腔隙，通过硬脊膜和脊髓相隔

硬膜外阻滞主要靠药物的渗透和浸润，因此起效的速度取决于硬膜外的结构，药物渗透的速度等

腰麻是麻醉药物直接进入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓，起效快硬膜外麻醉——效果好不好？是个问题硬膜外腔麻醉硬膜外腔麻醉腰-硬联合麻醉椎管内麻醉—低血压能预防吗？LawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2021ASA年会，RefresherCourseLectures产科麻醉低血压1MercierFJ.AnesthAnalg2021;113:677–80.2.LittlefordJ.CanJAnaesth,2004;51(6):586-609.3.LaudenbachV,etal.IntJObstetAnesth2021;18:142–9.4.HartmannB,JungerA,KlasenJ,etal.AnesthAnalg,2002;94(6):1521-9.目前临床保障循环稳定策略纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳(尤其是低血压)问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等容量预注+容量补充+血管活性药补充常用血管活性药，但其平安性需要更多关注毒麻管制药品胎儿酸血症：国内、外指南及大量研究证实麻黄碱可引起胎儿酸血症[1-3]国外研究证实，麻黄碱在改善胎盘血流方面比α1冲动剂没有额外优势[4-5]增加心肌氧耗，存在急性耐受性[6]等1.CooperDW,etal.Anesthesiology2002;97:1582–90.2.NganKeeWD,etal.Anesthesiology2021;111:506–12.3.LandauR,etal.AnesthAnalg2021;112:1432–7.4.AllenTK,GeorgeRB,etal.AnesthAnalg2021;111:1221–9.5.MagnessRR,RosenfeldCR.AmJObstetGynecol1986;155:897–904.6.PerskyAM,etal.BrJPharmacol2004;57:552-62.麻黄碱能否作为首选药物？ASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性α1冲动剂在产科麻醉中升压首选[1]国内产科麻醉临床指南〔2021〕明确提出高选择性α1冲动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态[2]α1冲动剂被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药[3]1.Anesthesiology2007;106:843-632.ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2021;113(2):284-963.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2021;113(2):297-304α1冲动剂临床指南推荐甲氧明药理学特点高选择性α1受体冲动剂，主要收缩除冠脉外血管，稳固循环[1]不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比[2]，且有利于心脏保护[3]血压升高，反射性心率减慢〔经颈动脉窦压力感受器〕，降低心肌氧耗可纠正心律失常〔主要是终止室上性心动过速的发作〕剂量调整方便FlammSD,etal.Circulation1990;81:1550–9.AnnEmergMed1984;13(9Pt2):835-9.JMolCellCardiol.2021;51(4):518-28.姚尚龙.中华麻醉学杂志,2021;31(5):636-7研究结论:产科椎管内麻醉的严重并发症—产妇死亡1979年报道bupivacaine的心脏毒性反响〔6例病人局麻药误注入血管引起心搏停止死亡〕1983年10月Albright向美国FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)递交49份有关bupivacine过去10年使用中21死亡报告其中主要是剖腹产硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止0.75%bupivacaine用于硬膜外剖腹产

AlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停IntJObstetAnesth

2021;

17:103-105.2021ASARefresherCourseLectures NeurologicComplicationsofNeuraxialAnesthesiainObstetricsDavidWlody,M.D.

警惕：腰-硬联合的神经损伤！警惕——腰-硬联合的神经损伤！高浓度局麻醉直接接触神经纤维导致：神经缺血、水肿目前认为低浓度局麻药可能会减少CSEA毒性损伤高浓度局麻药可致神经

损伤硬膜外麻醉神经并发症美国400万例孕产妇硬膜外麻醉比例为59％，其中13例硬膜外血肿，22例硬膜外感染、9例持久性神经损伤、603例暂时性神经损伤英国硬膜外麻醉比例为35％，法国为51％，加拿大为45％，瑞士40％RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9感染并发症的预防严格无菌操作标准佩戴口罩显著减少邻近上呼吸道外表的细菌污染ASA:接受同一位麻醉医师实施腰硬联合麻醉的三位女性都发现了同一菌株的唾液链球菌，尽管在操作过程中，麻醉医师带着口罩，但医院却允许没带口罩的访客在椎管穿刺期间自由进出待产室俄亥俄州：两位女性接受同一位麻醉医师实施腰麻，其按照常规椎管内麻醉程序但未带口罩，其中有一位女性患者死亡。案例中的致病微生物是同一个菌株的唾液链球菌，其与麻醉医师鼻咽部的细菌培养的结果是一致的硬膜外输注系统随时都应保持其完整性ASAtaskforceoninfectiouscomplicationsassociatedwithneuraxialtechniques.Anesthesiology2021;112:530-545.硬膜穿破是硬膜外麻醉常见的并发症，可能导致阻滞平面过高甚至全脊麻。但是硬膜穿破后最常见的并发症是头痛，称为硬膜穿破后头痛(post—duralpunctureheadache，PDPHA)2004年ASA知识更新文献中发表了一项有关产科麻醉索赔终审案例的报道。头痛列产科常见索赔原因的第2

位(新生儿脑损伤相关的产科索赔占14％)

头痛的发生率显著高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛

以及母亲脑损伤头痛原因？一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处持续渗漏，如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力的下降会导致颅腔内缺乏缓冲，颅腔内的敏感组织脑膜受牵拉而引起另一种理论是头痛由于脑静脉扩张引起。脑脊液的丧失导致脑脊液压力降低，但是颅内静脉压力不会降低，这种压力差可引起静脉扩张，颅内静脉扩张引起脑组织位置下移，而后脑膜出现张力PDPHA预防推荐：当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水Ayad等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生PDPHA注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片(epiduralbloodpatch,EBP)

治疗，而无盐水组中有9例需要EBP怎样让医生也不头痛？卧床休息来预防PDPHA用更细的硬膜外针〔22G〕硬脊膜被误穿后在鞘内注入生理盐水充分补液药物镇痛硬膜外血补片疗法〔EBP)：硬膜外腔注入血液15～20ml，压缩了硬膜外空间，增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏，但有争议椎管内麻醉后发生硬膜外血肿的最常见原因是凝血功能障碍原因：与凝血功能障碍相关的疾病应用抗凝治疗后引起的医源性干扰因素怀孕期间最常见凝血功能障碍是血小板减少，这可能是由于妊娠期血小板减少症，先兆子痫或者免疫系统疾病血小板计数不低于100×109/L，可以接受椎管内麻醉KadirRAetal.SeminThrombHemost2021;37:640-652发生率：单次法发生率约为1/22万,硬膜外置管法约为1/15万，近一半发生在拔除硬膜外导管后临床特征：—麻醉平面消失后再次出现—出现腰骶部剧痛—特别是硬膜外导管拔除后—特别是凝血功能异常的患者以上病症应高度疑心有硬膜外血肿的可能，并且积极采取相应的措施〔麻醉科会诊+影像学检查〕凝血功能障碍:血小板减少

血小板计数迅速下降的先兆子痫产妇的风险高于血小板计数长期稳定ITP〔特发性血小板减少性紫癜〕产妇凝血功能障碍的临床指标：广泛瘀斑形成说明是椎管内麻醉的禁忌血小板功能异常，其他影响凝血功能的疾病〔如肝功能不全〕，或随之进行的抗血小板治疗，这些确定的额外风险因素都可能会影响选用椎管内麻醉的决定FujitaAetal.IntJHematol2021;92:463-467摘自?米勒麻醉学-第七版?血小板＜5×109／L需紧急输注(易发生颅内出血)妊娠期大多数凝血因子增加形成了高凝状态妊娠晚期血小板可能轻度减少而在体内活性增强健康产妇发生低血小板计数的机率接近8％，这种妊娠后期的轻度血小板减少症似乎并不引起不良的后遗症

血小板计数稳定维持在5×109／L以上的此类产妇的产科处理应与正常产妇相同

血小板5-10万能否选择连硬外麻醉？硬膜外血肿与抗凝血小板计数正常情况下，无明显证据说明乙酰水杨酸类抗血小板药物使用增加硬膜外血肿的发生风险，但是要检查PT、APTT和血小板计数乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2021;24(1):121-31大多数麻醉学家认为对血小板计数在7.5×109／L和血小板计数稳定在5×109／L到7.5×109／L之间且实验室检查结果和临床凝血功能紊乱的体征与血小板计数无关的病人进行区域阻滞十分理想目前尚未证实血小板计数可以预测椎管内麻醉的并发症。确定凝血功能是否正常：麻醉医生应遵循个体化，根据病人的病史、血小板计数、出凝血时间、体检和临床体征等来判定美国产科麻醉指南和?米勒麻醉学-第七版?药物治疗导致凝血病孕妇怀孕期间广泛使用非甾体类抗炎药〔NSAIDs〕如低剂量阿司匹林预防严重先兆子痫ASRA(美国区域麻醉协会〕认为NSAIDs的应用并没有增加椎管内血肿发生的明显的风险也有专家建议，如果患者同时在接受其他影响凝血功能的药物，椎管内麻醉还是应该尽量防止HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2021;35:64-101.深静脉血栓进展期的高风险孕妇临床上深静脉血栓进展期的高风险孕妇通常给予皮下注射非裂解肝素ASRA:5000u，q12h的给药方案不再是椎管内麻醉的禁忌症指南也指出，随着5000u，q8h的给药方案广泛应用，硬膜外血肿的发生风险也不能被准确估计建议加强此类患者的神经功能障碍的监测HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2021;35:64-101O'ConnorM.LawMed2021;19:436-443其它化学、物理因素引起的损害消毒液、灭菌消毒剂:酒精、活力碘手套上滑石粉〔局部国家:使用无粉手套〕50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱---穿刺针上可能残留的金属微粒实验依据:多数神经轴索变性、局部脱髓鞘→神经功能障碍粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎的病症是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后开展到完全性缓和性瘫痪马尾神经综合征(caudaequinasyndrome)发病原因与粘连性蛛网膜炎相同。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢DaviesJMetal.Anesthesiology2021;110:131-139ReynoldsF.Anaesthesia2001;56:238-247.损伤的潜在因素一项MRI研究说明，有超过21%的病例脊髓圆锥延伸到了L1-2间隙以下，所以在该间隙行腰椎穿刺可能有潜在的危险性通常认为L4-5间隙的Tuffier’s线即髂后上棘连线，有可能是更高一个间隙的水平一项放射学研究说明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被识别错了如果向蛛网膜下腔注入药物时出现疼痛，就提示着应该停止注射然后重新定位穿刺针SaifuddinAetal.Spine1998;23:1452-1456.HoganQH.AnesthesiaandAnalgesia1994;78:194-195.标准定位":两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L3~4棘突间隙国内外资料显示：男性正确率为60%；女性正确率为40%值得关注:女性“L3~4〞实为“L2~3〞约0.6%～2%“L2~3〞实为“L1~2〞约0.1～1%“脊髓圆锥终点与椎体的关系〞:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，脊髓圆锥终止于L2~3约1%，L3水平约1.5%操作损伤通常由穿刺针及硬膜外导管所致病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的病症，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重针刺伤神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻，2周内多数病人病症缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好脊髓损伤后果严重，假设早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大局部功能恢复治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素穿刺点选择L3-4产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择L3~4

产妇特别是病理性肥胖者定位困难时:超声定位旁正中纵向扫描，局部麻醉药的神经毒性离体和动物实验研究显示，当常用局部麻醉药应用到足够大的剂量时，就会出现神经毒性如果预先已存在神经损伤，比方糖尿病性神经病变，那么这种毒性就会增强目前在产科麻醉常用的药物中，采用高比重的利多卡因进行蛛网膜下腔阻滞或者使用2-氯普鲁卡因与此类损伤具有最普遍的关联GissenAetal.RegAnesth1984;9:135-44.KalichmanMWetal.Anesthesiology1992;77:941–947局麻药的神经毒性作用最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩随局部麻醉药不同，其发生率为1/1000～1/10000不等临床使用的局麻药浓度很高，尽管和CSF混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神经损伤JohnsonME.MayoClinProc2000;75:921-32局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2021,108:997-1007局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性6种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同布比卡因显示具有最强的细胞杀伤作用利多卡因随浓度增加也可以杀死所有细胞罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致细胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2021,108:997-1007局麻药的神经毒性作用的可能机制直接毒性作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白结构→神经鞘变性和功能异常

细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致神经局部缺血和血-神经屏障的破坏:认为是缺血缺氧性损伤神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递与椎管内麻醉无关--产科神经损伤任何曾经接受神经阻滞麻醉药的患者产后的神经功能缺损都有可能归因于麻醉药事实上，分娩后的神经病学损伤通常是次于怀孕或者分娩本身所导致的神经末梢损伤产科因素〔如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位〕等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9椎管内麻醉与自然分娩对神经损伤的比较DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究常见的产科神经损伤--腰骶干损伤腰骶干损伤是由这个包含着从L4和L5神经根导出的神经纤维的结构被骶骨处的胎儿头部压迫造成的产妇表现出踝关节背屈和外翻〔足下垂〕，以及沿着小腿侧面和足背侧面感觉减弱危险因素包括滞产、巨大胎儿以及伴随着明显的骶髂关节的宽且扁平的后骨盆Wong报道，其发生率低于0.05%WongCAetal.ObstetGynecol2003;101:279-288.常见的产科神经损伤--腓总神经损伤腓总神经损伤排在第二位，神经被压向腓骨头，通常是由于孕产妇截石位时马镫未放置到位很难将这种损伤与腰骶干损伤区别开来，但是正常的踝关节倒转与正常的足踝反射可以显示出是外部设备造成的损伤WongCA.RegAnesthPainMed2004;29:341-351常见的产科神经损伤-感觉异常性股痛感觉异常性股痛在产科神经损伤中最为常见这种损伤是由于股外侧皮神经在腹股沟韧带下方受