循证护理课件

循证护理应用牛洪艳常州市第一人民医院循证护理-3内容提要

循证护理概述实践问题的提出护理证据的评价系统评价、Meta分析、临床护理指南护理证据的应用循证护理-3循证护理概述

１循证护理-3循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）的概念，最先出现于20世纪90年代初，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作为医学实践领域的人类基因组计划；美国《纽约时报》则将循证医学称为震荡与影响世界的伟大思想（80种）之一。循证医学循证护理-3循证医学先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentrefor

EBM

牛津大学循证医学中心首任主任（1995） 牛津大学循证医学中心首任主任(1995)DavidSackett循证护理-3EBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现循证护理-3循证医学概念循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的科学。具体地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据，并参酌个人的实践经验和人们的价值取向，进行医学实践。最佳证据病人价值临床经验临床决策循证临床决策模式循证护理-3医学实践是由一系列决策指导下的活动。可以说，循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。狭义的循证医学主要是指循证临床实践，广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于医疗科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。循证护理-3英国流行病学家ArchieCochraneArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration循证护理-3英国流行病学家ArchieCochrance整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT（随机对照实验）的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”；“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它

比任何证据更为可靠”（1972年）循证护理-3Cochrane协作网针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生干预方法相关的随机对照试验（RCT)进行系统评价临床医学领域、卫生保健领域包括中国在内的13个国家15个Cochrane中心Cochrane图书馆循证护理-3Campbell协作网着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会和教育政策及实践效果方面的证据。循证护理-3JBI协作网

JBI（JoannaBriggsInstitute)1997年在澳大利亚成立,国际性循证实践合作中心护理及医学相关学科领域全球21余个合作中心循证护理-3循证护理的产生背景循证医学派生出来国内外护理界发展的新形势●专科护理不断发展●护理管理不断科学化●我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越重要的地位●以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平循证护理-3开展循证护理的必要性临床决策的前提

证据

1.病人资料

2.基础、临床、流行病学研究

3．随机对照试验

4．系统综述病人/护士因素1．文化信仰2．个人的价值3．经验4．文化程度

外部的规定和限制

1．政策法律

2．社会标准

3．时间

4．医药费报销知识

临床决策

指南伦理道德参与临床护理决策的因素循证护理-3运用循证护理指导临床护理是护理发展的必然趋势

真正体现以病人为中心促进护理学科的成熟和发展护理实践以变异性大为特征

目前护理实践往往缺乏足够的实证

护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系护理研究领域设计严密的实验性研究较少临床护理人员很少有机会了解护理科研结果护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。开展循证护理的必要性循证护理-3当加拿大McMaster大学护理系AlbaDiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究

AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editorofthejournaladvancednursing全球“循证护理”发展状况

循证护理-3全球“循证护理”发展状况《NursingStandard》杂志从1996年开始组织了全球第一个“循证护理”中心（NHSCRD），该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果；1997年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心（JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。循证护理-31998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志（Evidence-BasedNursing），用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料全球“循证护理”发展状况循证护理-3复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心2004年11月26日在护理学院挂牌，该中心是JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个中心，它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段。全球“循证护理”发展状况循证护理-3循证护理-3循证护理循证护理（evidence-basednursing，EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。“遵循证据的护理”以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的护理。循证护理-3循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别

传统护理循证护理实践模式基于经验基于证据证据来源护理人员的经验和直觉，既往的护理规范基于当前最佳证据生产证据缺乏开展研究，主动”生产证据“的意识、方法和条件！倡导护理人员开展研究，解决目前证据资源不能解决的问题，提供方法和条件评价证据不重视重视证据的质量评价，并提供方法和控制结局指标当前护理问题的解决更加关注服务对象的最终结局（终点指标）循证护理-3循证护理的基本要素循证护理基本要素获得最新最佳护理研究证据运用护理人员临床经验与实践技能充分考虑病人需求循证护理-3实施循证护理的核心环节阶段

1阶段2阶段3证据综合

◆明确问题◆寻求证据◆评价证据证据传播证据应用

◆引入并应用证据◆评价证据应用后效果3个阶段，6个步骤循证护理-3寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步循证护理-3如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源？循证护理-3健康问题的相关因素方面问题

怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？预后方面的问题

如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局问题的来源循证护理-3胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？保留导尿管更换的时间是否为2周？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题循证护理-3定性研究问题：包括两个基本成分

*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？

*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建循证护理-3定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式

*干预对象/病人patient

*干预措施intervention/exposure：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法

*对照措施control

*临床结局clinicaloutcome问题的构建循证护理-3问题的构建实例一（定性研究）你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？循证护理-3最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么样的心理经历？循证护理-3问题的构建实例二（定量研究）例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手。

最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式？

进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏其它必要因素：研究对象、完整的自变量、因变量

研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效？循证护理-3构建问题的注意事项

临床研究人员在选题及构建问题时

根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究循证护理-3证据类型及部分资源循证护理-3检索有关护理学文献足够的信息资源，包括：(1)教科书、专著、专业杂志；(2)电子出版物或数据库检索方法和策略对信息的收集至关重要，应采用多渠道查询，避免遗漏重要信息，包括上网、计算机检索、手工检索，尽可能地全面检出相关文献资料，供分析评价用。正确确定和应用拟检索的“关键词”循证护理-3原始研究证据：包括RCT、病例对照研究、队列研究、病例报告等各种临床原始研究（主要是一次文献）其资源例如：PubMed()Embase()

CBM（）循证护理-3二次研究证据：包括系统评价、指南等对原始文献进行了综合的证据（三次文献）数据库，如：①Cochrane图书馆；②OVID开发的EBMReviews（http://）；③临床证据数据库（）等。此外如PubMed、CBM等数据库当中也可检索到二次研究证据。期刊，如①ACPJournalClub()；②Evidence-BasedMedicine（http://）；③Evidence-BasedNursing（）；④Bandolier(.medicine./bandolier/)；⑤中国循证医学杂志（）等。指南，如：①NGC（）；②NICE（）；③CMAInfobase()等循证医学证据——类型及部分资源循证护理-3

证据的评价2循证护理-3“老五级”“新五级”“新九级”“GRADE”前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-《中国循证医学杂志》

2010年10期1128-1130

。证据分级循证护理-3有较高可靠性建议采用有一定可靠性可以采用可靠性较差可供参考可靠性最差仅供参考可靠性最高收集所有高质量RCT后作出的系统评价或Meta分析结果单个大样本的RCT结果有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究无对照的系列病例观察专家意见、描述性研究、病例报告“老五级”证据分级循证护理-3证据分级（牛津大学EBM中心）循证护理-3GRADE标准

证据质量及其定义：高质量（A)：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量(B)：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量(C）：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量(D)：任何疗效评估结果都很不确定-

GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007

(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam证据分级循证护理-3Jadad量表1.随机分组序列的产生方法2分：计算机或随机数表产生1分：提到随机，但未详细说明0分：半随机或未随机2.双盲（0-2分）详细说明3.退出与失访1分：详细说明了退出与失访的理由0分：没有提及（0-2)分视为低质量，(3-5)分视为高质量文献质量评分用jadad量表循证护理-3编号项目0121该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？22样本是否被随机分配到实验组和对照组？23资料收集过程是否遵循盲法？04样本是否足够大？15实验组和对照组在基线时是否具有可比性？16是否描述样本流失？0RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-27循证护理-3编号项目0127资料收集工具是否合适?18对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？29是否正确地描述所应用的统计方法？210对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？211是否所有的重要研究结果均被讨论？212该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0合计15/24（0.625）:另有质疑部分。不纳入RCT研究论文循证护理-3文献评鉴的具体方法明确文章的科研设计选择合适的标准采用标准，分别进行个人独立评分小组商议，形成共识的评分。如两人的意见差异大，应请第三方（或权威人士）来评判决定纳入还是排出该文章（若需要进行评分，评定后结果肯定或评分在70%的文献一般可纳入进一步分析）2024/7/30循证护理-3实施循证护理的核心环节阶段

1阶段2阶段3证据综合

◆明确问题◆寻求证据◆评价证据证据传播证据应用

◆引入并应用证据◆评价证据应用后效果3个阶段，6个步骤循证护理-3

系统评价、Ｍeta分析、临床实践指南3循证护理-3循证护理的核心实践循证护理，需要有科学可靠的证据，系统评价正是这种证据的有效方法。因此，系统评价成为循证护理开展的核心。循证护理-3系统评价(systematicreview)系统评价（系统综述）是对某一特定的临床问题系统而全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关研究文献，根据研究目的和临床流行病学原则，对文献进行评阅，并筛选出符合质量标准的文章，进行定量或定性的综合，得出可靠的结论。其基本特色是以问题为基础循证护理-3SR与叙述性文献综述的区别与联系

特征传统综述系统综述研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于一个临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有清晰明确的检索策略原始文献选择常未说明，存在潜在偏倚有明确的选择标准原始文献评价评价方法不统一有严格的评价方法结果的合成多采用定性方法多采用定量方法结论的推断遵循研究依据方面不足遵循研究依据较严谨结果的更新未有定期更新机制定期根据新试验进行更新

循证护理-3系统的文献检索包括所有可能的资源而不限于标准的期刊(如有可能包括未发表的资料)所有的语言-而不仅仅是英文有明确的检索策略，并在综述中说明应用了哪些数据库检索了哪些术语可以根据这些能重复你的结果尽可能获得所有相关文献的全文循证护理-3系统评价的分类定性系统评价定量系统评价

Meta分析

Pooled分析

循证护理-3系统评价步骤与方法Cochrane系统评价目前在医学界被公认为是高质量的系统评价。Cochrane系统评价的形成主要分七个步骤循证护理-3系统评价的步骤步骤1步骤2步骤3提出问题、制定系统评价计划书(formulatingproblemanddevelopingprotocol)检索并选择研究对象(locatingstudies)选择文献（selectingstudies），评价纳入研究的质量（assessmentofstudyquality）循证护理-3系统综述的步骤步骤4步骤5步骤6步骤7数据提取数据汇总分析并得到结果解释结果对系统综述不断更新循证护理-3临床护理实践指南的评价与应用临床护理实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG）针对特定临床环境，由国内外相关领域的专家系统制定，帮助医护人员和病人做出恰当处理的指导意见相比护理标准，其形式上具有相当的灵活性，允许不同观点的存在，其形成过程更科学严谨循证护理-3临床护理指南的意义提高护理质量规范临床护理工作减少病人护理提高临床护士专业水平

循证护理-3临床护理指南的获得获得指南卫生行政部门下发专业学会进行宣传推广个人从网站上获得美国国家指南情报所（）苏格兰大学间际协作网（）指南研究与评价协作组（

）以“guideline”或“指南”为关键词检索循证护理-3护理证据的应用

4循证护理-3循证应用

实施前回答3个问题：(1)资料提供的研究结果是否正确可靠；(2)结果是什么；(3)这些结果对处理自己的病人有无帮助。2个提醒：不是在文献中查到相关内容，就可以成为临床应用的循证证据不能把老一辈护士、临床护理专家当成最可靠最有用的证据资源评价效力和效果循证护理-3循证护理源于临床护理,又高于临床护理,是护理学科的新领域;它要求护理人员展现更多的理性思考,寻求更多的科学证据支持,从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动,以科学的研究依据来完成护理诊断、护理决策和护理过程。循证护理-3案例1病人资料

某女性32岁，已服避孕药6年，前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性。她健康状况良好，无烟酒嗜好，也没有心血管疾病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药，改用其他的避孕方式。循证问题女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？循证护理-3寻找实证

检素式：“oralcontraceptivepill

ANDcardiovasculardiseaseANDriskfactor”

到Medline查找：832篇文献“cohortstudyANDprospective”限定：10篇集中最相关的文献循证护理-3评价实证是一篇系统性的综述。结论认为只有在妇女是严重吸烟者的同时，才会增加患心血管疾病的危险性。实践与评价（1）实践：告知该妇女可继续采用口服避孕药的方式避孕，该方法不会增加她患心血管疾病的危险性。（2）评价：该妇女接受建议并不再担心。循证护理-3案例2癌症病人在应用含有5-fu的化疗方案时预防口腔粘膜炎为实例，实践分６分步第一步确立问题：研究哪些方法可以有效预防含有５-fu的方案进行化疗的肿瘤病人发生口腔粘膜炎第二步寻求证据：查询Cochrane图书馆、JBI图书馆、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库，关键词为“口腔粘膜炎（oralmucocitis)或“口腔溃疡”（oralulcer）+“５-fu”+“预防”(prevent)并首选ＲＣＴ研究，再扩大检索面循证护理-3第三步对