肠内营养课件

肠内营养

特殊疾病型肠内营养及管饲肠内营养(4)营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状营养风险（NutritionalRisk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养评定（NutritionalAssessment)：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用

2006年ESPEN的概念与定义H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

肠内营养(4)在机场-在医院筛查评定肠内营养(4)营养评估

一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标肠内营养(4)评估工具(ESPEN推荐)

营养风险指数(NRS-2002)Table1:开始评估YesNo1BMI<20.5?2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?4患者是否患有重症疾病

?(e.g.重症监护治疗)是:

任何问题有“是“的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者有接受大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)肠内营养(4)Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病

(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失

>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重

Score31月内体重丢失

>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身损伤

或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%严重

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄如果年龄大于

70岁的患者,再增加1分

（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score<3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.评估工具(ESPEN推荐)

营养风险指数(NRS-2002)肠内营养(4)最终筛查的项目1.疾病严重程度评分2.营养状态受损评分3.年龄评分

三项评分相加

疾病严重程度+营养状态受损评分＋年龄评分

结论：总分值

3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。肠内营养(4)NRS疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：

1分（轻度）——

营养需要量轻度增加1）慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。2）病人虚弱但不需卧床。3）蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。(髋关节骨折、慢性病有急性并发症、肝硬化、COPD、血透、糖尿病、一般肿瘤）肠内营养(4)NRS疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义2分（中度）：营养需要量中等增加1）患者需要卧床，2）蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3）如腹部大手术后、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤肠内营养(4)NRS疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义3分（重度）：营养需要量明显要增加1）患者在加强病房中靠机械通气支持，2）蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，3）通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。4）颅脑损伤、骨髓移植、ICU肠内营养(4)营养状态受损评分0分正常营养状态1分（轻度）

3个月内体重丢失>5%

或食物摄入量比正常需要量减25%∼50%2分（中度）一般情况差或2个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少50%∼75%3分（重度）

BMI<18.5，且一般情况差，或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％)，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75％～100％

肠内营养(4)营养风险程度的营养支持疾病严重程度评分营养需要没有0正常需要量轻度1轻度增加中度2中度增加重度3明显增加年龄超过70岁风险加1分≥3具有营养风险开始营养治疗计划<3每周复查营养风险筛查肠内营养(4)营养风险与营养不足专科无营养风险<3(%)营养风险3(%)营养不足（%）呼吸内科1635(63.6%)937(36.4%)343(13.3%)普通外科1862(66.1%)955(33.9%)329(11.7%)神经内科1736(63.4%)1004(36.6%)116(4.2%)肾内科1722(74.5%)590(25.5%)325(14.1%)消化内科1396(55.3%)1130(44.7%)429(17.0%)胸外科1380(64.8%)751(35.2%)263(12.3%)合计150989731(64.5%)5367(35.5%)1805(12.0%)肠内营养(4)合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。因此，营养支持非常重要，并且已经成为患者整个治疗过程中的重要组成部分。肠内营养(4)患者营养支持时应考虑的问题

预防或纠正营养不良缺什么？如何补充？什么？途径最适合

摄入能量平衡消耗肠内营养(4)

Who?

那些住院病人需要？

手术病人？癌症病人？危重病人？

。。。肠内营养(4)

What?选择哪类制剂？传统配方？特殊配方？n-3脂肪酸、核苷酸Gln、Arg、Fiber?肠内营养(4)

When?什么时候实施？

围手术期？

放、化疗前后？

出现并发症后？

肠内营养(4)

Way?摄取途径？

经口管饲静脉肠内营养(4)根据患者的需要选择肠内营养制剂根据病人的具体情况选择个体化的EN治疗富含MCT的EN尽早开始肠内营养考虑使用胃肠动力药考虑胃、空肠置管改良型碳水化合物的EN高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的肠内营养肠内营养(4)华瑞产品解决方案肠内营养(4)胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐）。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢输注泵泵注）（B级推荐）。病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）

肠内营养(4)我们的肠内产品通用型疾病特异型肠内营养(4)瑞代平稳血糖，经典安全唯一SFDA批准糖尿病及应激高血糖专用配方符合ADA2007有关营养推荐标准含缓释淀粉＋果糖＋膳食纤维组合，平稳血糖肠内营养(4)应激性高血糖的管理传统血糖控制概念：控制血糖于<200mg/dL；主要目的—改善细胞免疫功能，高渗性利尿与酮症昏迷，酸碱失衡…当今—强化胰岛素治疗观念在血糖严密监测指导下，严格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重症病人的预后，降低死亡率McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84

血糖控制应成为今后ICU病人的一项标准的常规治疗项目。肠内营养(4)

重症病人的血糖管理推荐意见1

任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症。建议控制目标血糖水平在≤150mg％(8.3mmol/L)。心脏术后病人血糖控制水平应当控制在110mg％(6.1mmol/L)，并避免低血糖发生。（B级）肠内营养(4)强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗原则应当包括在营养支持计划内。原则上经过积极的原发病处理，合理营养支持后血糖仍不能控制者，应当使用外源性胰岛素。推荐2

建议在强化胰岛素治疗时加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。肠内营养(4)血糖血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/L。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：＜8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）神经疾病营养共识肠内营养(4)降低CHO吸收速度1-3明显降低餐后血糖曲线下面积1-3明显降低餐后胰岛素曲线下面积2-4降低糖尿病患者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗2-4瑞代®中碳水化合物延迟吸收的临床意义1王姮蒋朱明《中国临床营养杂志》Vol.10No.2200276-782M.Haslbecket.al.Akt.Ernahr-Med.20（1995）215-220

3SturmerW;etal:ClinicalNutrition(1994)13:221-2274OttoC,etal:ClinInvesting(1993)71:290-293肠内营养(4)Dataonfile△BGMmol/lSturmerW;etal:ClinicalNutrition(1994)13:221-227瑞代典型欧洲早餐标准餐临床试验证实，

使用瑞代®，显著降低糖尿病患者餐后血糖水平肠内营养(4)瑞能营养肌体，抑制肿瘤唯一SFDA批准肿瘤专用配方最低ω3:ω6=1:2.5，有助于调节免疫高脂低糖，营养肌体，减少肿瘤细胞对CHO的利用肠内营养(4)军总研究结果全国临床药品验证基地：supportan胃癌病人围手术期使用肿瘤特异性肠内免疫营养对免疫功能和炎性反应的影响肠内营养(4)含鱼油的肠内营养研究:肿瘤患者(n=50)治疗:给予7天膳食 含有4.75g/dEPA+DHA(fishoil)的膳食

或标准等热卡等蛋白的膳食结果:富含鱼油的早期肠内营养，减少GIT并发症及感染Kenler,AnnSurg1996肠内营养(4)机械通气患者营养不良的原因

呼吸衰竭，呼吸耗能就会大大升高机械通气的实施人工气道的建立药物应用抗生素抑酸剂镇静剂肌松药创伤、炎症、发热、疼痛、躁动与人机对抗肠内营养(4)营养不良的危害脱机困难免疫功能低下水电失衡组织器官功能障碍肠腔内细菌毒素移位并发症增加住院时间延长费用增加死亡率增高肠内营养(4)肠内营养的目的维持呼吸肌正常收缩力增强抵抗力，防止并发症尽快脱机防止呼吸机的依赖营养支持对机械通气病人非常重要是机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分肠内营养(4)肠内营养支持的时机---早期营养概念

何谓早期？手术病人生命体征平稳后，

48小时内进行的肠内营养支持早期肠内营养是安全的，可行的。肠内营养(4)术后早期胃肠道的动力胃肠道术后重新恢复动力的时间胃:24-48h小肠:12-24h结肠:48-72h

术后早期EN

的理论基础肠内营养(4)患者的营养量（建议）能量手术后早期：20~25Kcal/kg/dNPC：N〈100：1手术稳定期：25~30〈35Kcal/kg/dNPC：N〈150：1（最好有间接能量仪测定）氮量

0.24~0.32g/kg/d（氮）1.5~2.0g/kg/d（蛋白质）糖量100~150g/d（血糖控制在6mmol/l，加胰岛素）脂肪

1~2g/kg/d糖脂比50：50不超过其他维生素，微量元素，电解质根据情况补充。加强监测，重视个体化。

肠内营养(4)影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌肠内营养(4)肠内营养，护理是关键

国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达46%。误吸，返流的发生率有11.5%。出现并发症后,不敢再用肠内营养。护理上增加了一些相关器械护理工作。增加了护士负担EN操作复杂?难于推广?EN推广的瓶颈肠内营养(4)并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症患者营养评估营养途径选择肠内营养，护理是关键肠内营养(4)肠内营养应用中需注意的问题腹泻腹胀便秘管道脱落水电解质紊乱肠内营养(4)解决的办法配方的选择给予途径的选择投给速度的选择管道的护理肠内营养(4)胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20%腹胀、便秘肠内营养(4)恶心、呕吐：10%-20%与病人情况相关：

胃排空功能障碍—胃潴留胃肠道缺血、肠麻痹胃十二指肠周围炎症乳糖不耐受与肠内营养配方及选择相关：

气味难闻乳糖含量及比例高脂肪比例高渗透压高——胃潴留温度过低与肠内营养输注相关：

输注速度过快推注滴注失去控制肠内营养(4)是EN常见并发症之一，发生原因：营养液渗透压过高--胃潴留营养液温度过低—影响胃肠蠕动营养液输注速度过快--排空障碍呕吐及返流胃肠功能障碍—胃潴留或肠梗阻患者体位和营养管位置不当肠内营养(4)定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便

——BlissDZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：

——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压腹泻肠内营养(4)腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）减慢输注速度或/和减少输注总量予以等渗营养配方严格无菌操作注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。肠内营养(4)1：与EN配方高渗透压相关：

高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道血流不足2：与乳糖酶缺乏有关：

乳糖性高渗乳糖被细菌分解——有机酸3：与脂肪相关：脂肪酶不足，脂肪吸收不良4：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人5：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?6：其它因素感染发热抗生素菌群失调营养液污染肠内营养(4)案例分析病史摘要

谷某，男性，22岁，因车祸外伤急诊入院。患者入院时处于低血容量性休克状态，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压80/45mmHg，胸廓反常运动。经过输血，抗休克处理后患者脉搏降至100次/分，血压增至120/70mmHg。体格检查发现患者右侧肋骨多发性骨折，左下肢骨折，骨盆骨折，CT检查提示脾破裂，腹腔积血。患者急诊行脾切除术，胸廓，骨盆及左下肢固定术。患者术后气管插管，机械通气支持。术后第3天循环稳定后经留置的鼻胃管注入240ml标准浓度等渗的肠内营养液，隔4小时后准备第2次投给时发现胃内残留量超过150ml，停用肠内营养。肠内营养(4)案例分析【问题一】该患者发生胃潴留的原因是什么，如何处理？讨论：

肠内营养开始时引起胃潴留最常见的原因是胃排空障碍。患者存在应激、低血压、缺血和药物作用等原因。由于胃对上述诸因素的敏感高于小肠，理想使用空肠喂养途径。肠内营养(4)案例分析处理：

由于没有建立空肠喂养途径，考虑到胃潴留量尚可。首先应用胃复安、红霉素等胃动力剂，床头抬高30°～45°，使患者处于半坐位，其次可利用重力作用促进胃排空。患者需机械通气支持，胃动力障碍可能与较高剂量吗啡和芬太尼有关，临床上尽量减少用量。肠内营养(4)案例分析

结果：

经过上述处理后患者胃内残留量少于100ml，恢复经鼻导管喂养，并逐渐增加肠内营养投给量。到术后第7天，患者出现明显腹胀再次停止肠内营养。肠内营养(4)案例分析【问题二】腹胀的原因是什么，该患者是否需要继续肠内营养支持？讨论：

此次出现腹胀最常见的原因是出现感染、急性腹部危象、水及电解质失衡、通过鼻胃管咽入气体、便秘。肠内营养(4)案例分析处理：

实验室检查：钾2.1mmol/L。纠正低钾后改用经输注泵持续均匀滴注，腹胀症状消失，恢复肠内营养。肠内营养(4)案例分析

结果：

术后第10天，该患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），行气管切开，机械通气，同时作经皮内镜胃造瘘术（PEG），以便能进行长期肠内营养。PEG完成后拔出原来留置的鼻胃管，经PEG管进行肠内喂养，但病人出现腹泻，粪便量平均1200ml/d。肠内营养(4)案例分析【问题三】如何处理该患者出现的腹泻，是否需要继续肠内营