子宫内膜异位症幻灯片

第25章子宫内膜异位症和子宫腺肌病皖医二附院邢丽丽子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位疾病：

子宫内膜异位症

子宫腺肌病共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床可并存。异同点：对孕激素敏感性不同。子宫内膜异位症(5)

定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位（EMT），简称内异症。第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症(5)病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。内异症是激素依赖性疾病持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。疾病特点子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位症(5)育龄期是内异症的高发年龄，76％在25—45岁之间。25％—35％不孕症患者与此病有关。妇科手术中有5％—15％患者被发现有内异症存在。发病率子宫内膜异位症(5)尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：病因子宫内膜异位症(5)子宫内膜种植学说———

经期含有子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流、种植于卵巢、盆腔腹膜——形成盆腔EMS。医源性种植、先天性子宫畸形者发病率高

多数临床和实验资料均支持这一学说。病因子宫内膜异位症(5)淋巴及静脉播散——远离盆腔的器官发生EMS，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。体腔上皮化生学说——卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮化生而来。这些组织在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症目前缺乏充分的临床试验证据

病因子宫内膜异位症(5)诱导学说

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未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。

动物实验支持这一理论。在人类中尚未得到证实。是体腔上皮化生学说的延伸。遗传因素——具有家族聚集性。免疫因素——免疫调节异常在EMS的发生、发展、各环节起重要作用其他因素病因子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位症(5)基本病理变化——异位的内膜细胞随卵巢激素变化发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成水泡，病变区域形成紫褐色斑点，近而发展成为大小不等的紫褐色实质结节及包块病理子宫内膜异位症(5)卵巢：最多见。80%一侧，50%双侧早期——卵巢表面紫褐色斑点或小泡－－随病变发展－－异位内膜反复出血－－形成单个或多个囊肿－－卵巢子宫内膜异位囊肿（因囊肿内含暗褐色糊状陈旧血性液体，状似巧克力液体-卵巢巧克力囊肿）囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐色陈旧血——临床特征之一大体病理子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位症(5)宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段——内异症的好发部位（盆腔低处，经血易停留此处）早期——在这些部位有散在紫褐色出血点或颗粒状结节－－随病变发展－－子宫后壁与直肠前壁粘连－－陷凹变浅甚至消失

大体病理子宫内膜异位症(5)宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫颈表面暗红色或紫兰色结节，经期略增大输卵管：常与周围病变组织粘连，扭曲而影响其正常蠕动，但管腔多通畅腹膜：早期—白色混浊灶，火焰状红色灶等，发展成典型色素沉着灶需要6-24个月其它部位：阑尾、膀胱、直肠等大体病理子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位症(5)子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分反复出血，典型组织结构被破坏而难以发现，镜下内膜间质细胞可确诊。肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内膜的腺体和间质称为镜下内异症内异症一般很少发生恶变

镜下检查子宫内膜异位症(5)1、继发性痛经、进行性加重是EMS的典型症状，但不是必需症状。性交痛、盆腔痛进行性加重占30-50%(但疼痛程度与病情不成比例）2、15-30%月经失调，不规则出血，月经经期延长，过多。3、不孕症，占40%，多伴有卵巢黄体功能不足，排卵障碍（LUFS），抗子宫内膜抗体（+），盆腔粘连。

临床表现子宫内膜异位症(5)4、非子宫部位出血（表现各异，但多有周期性特点）◎血尿◎咳血◎便血◎鼻衄◎手术疤痕出血增大临床表现子宫内膜异位症(5)典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等扪及触痛结节。还可扪及附件包块（不活动，与子宫相连，压痛）有些并无明显体征，特殊检查时发现阴道后穹隆处可见紫兰色结节体征子宫内膜异位症(5)1、病史：非常重要！继发性痛经进行性加重和不孕史或慢性盆腔痛检查扪及触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断。2、B型超声（腹部及阴道）：可发现盆腔内异位的囊肿，但囊肿的回声图像无特异性，不能单靠B超确诊。诊断子宫内膜异位症(5)3、CA125的测定：中重度内异症患者血清CA125可能升高。可监测内异症的治疗效果和复发情况。手术或药物治疗有效—CA125下降4、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、分期和治疗－－金标准

诊断子宫内膜异位症(5)卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，B超显示包块为混杂性或实性

盆腔炎性包块：疼痛疼痛无周期性，抗炎有效。

子宫肌腺病：子宫均匀性增大鉴别诊断子宫内膜异位症(5)采用1985年美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊临床分期子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位症(5)依据：年龄、症状，病变范围，对生育要求，强调治疗个体化。目的：减轻及控制疼痛治疗及促进生育减缩及去除病灶预防及减少复发治疗子宫内膜异位症(5)轻微腹痛，给予前列腺素合成酶抑制剂。有生育要求者，行不孕的各项检查。一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。期待疗法子宫内膜异位症(5)性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断HPO轴的刺激和出血周期。

OC：低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片—

最早应用。长期连续服用6－9个月（假孕疗法）药物治疗子宫内膜异位症(5)孕激素：可使子宫内膜脱落和萎缩，费用低，副作用小，首选药物（甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮、避孕针）副作用：恶心，体重增加，出血。甲羟孕酮30mg/d，连续6个月药物治疗子宫内膜异位症(5)孕激素受体拮抗剂：米非司酮（mifepristone）25-100mg/d，闭经使内膜萎缩，可抑制内异症，无雌激素样影响，不造成骨丢失，但长期疗效不肯定。

孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应。抑制FSH/LH峰值。2.5mg，每周两次，副作用小。6个月为一疗程。（假绝经疗法）药物治疗子宫内膜异位症(5)达那唑：

合成的17α-乙炔睾酮衍生物抑制Gn-RH的分泌直接抑制甾体激素的合成并增加雌二醇和孕激素的代谢直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体最终效果-高雄激素和低雌激素环境，不利异位子宫内膜的生长，闭经，消除种植病灶副作用多。

200mg口服，每日2-3次，连续6个月药物治疗子宫内膜异位症(5)促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）－－药物性卵巢切除

亮丙瑞林（缓释剂）3.75mg/次，皮下注射，一月1次，共3-6次戈舍瑞林（缓释剂）3.6mg/次，一月1次效果好，副作用大，费用大。雌激素减低的症状。应用3月后，给予反加疗法（小剂量补充雌激素）

药物治疗子宫内膜异位症(5)

有助于确定病变程度临床分期减灭病灶减轻症状恢复正常解剖减少复发

手术治疗子宫内膜异位症(5)药物治疗无效，局部症状加重，未生育异位囊肿直径>5~6cm，要求生育者

适应症子宫内膜异位症(5)保留生育功能保留卵巢功能根治性手术手术路径：二种－LC或开腹LC确诊、手术＋药物——EMS金标准治疗手术方式子宫内膜异位症(5)保留生育功能手术：切除或破坏异位内膜病灶，但保留子宫、双侧或一侧卵巢，术后复发率约40%，适用年轻有生育要求的药物治疗无效患者保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢功能，术后复发率约5%，适用45岁以下无生育要求的重症患者

手术方式子宫内膜异位症(5)根治性手术：将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切除和清除。适用于45岁以上的重症患者，几乎无发，适用45岁以上重症患者

手术方式子宫内膜异位症(5)

术前或术后加用药物治疗目前临床应用较多药物与手术联合治疗：子宫内膜异位症(5)疼痛的治疗：性激素及对症治疗可缓解疼痛不孕的治疗：药物治疗对提高妊娠无大帮助手术治疗能提高术后妊娠率治疗效果取决于病变的程度术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗，争取尽早妊娠。

其他治疗子宫内膜异位症(5)

避免医源性EMS——手术操作防止经血倒流——矫正生殖道梗阻性畸形、粘连预防子宫内膜异位症(5)定义当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病

第二节子宫腺肌病子宫内膜异位症(5)内在性异位症，以此区别非子宫肌层的外在性内异症多发于30-50岁以上经产妇，半数同时合并子宫肌瘤，15%合并内异症三分之一的患者可以终生无症状特点子宫内膜异位症(5)多次妊娠、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌层可能性增高

病因子宫内膜异位症(5)子宫均匀增大，但长径常小于14cm子宫肌层病灶分弥漫型和局限型，弥漫性生长最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，周围无包膜，此点区别于子宫肌瘤异位内膜为基底层内膜，对孕激素不敏感镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺体和间质。异位腺体多处于增生期病理子宫内膜异位症(5)子宫内膜异位症(5)经量增多、经期延长、渐进性加重的痛经子宫均匀球形增大或有局限性结节，质硬有压痛，经期尤为