OSAS和COPD重叠综合征的诊治课件

1OSAS和COPD

——重叠综合征的诊治2主要内容OS的流行病学OS的病理生理特点OS的临床特点OS的诊断OS的治疗3重叠综合征(OverlapSyndrome,OS)Respirology,2013;18:421–4314COPD和OSAS患者中OS的发病率Associationofchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapneaconsequences.InternationalJournalofCOPD.2008:3(4);671–682.5OS病理生理学6COPD是指具有气流受限为特征的疾病，患者由于慢性气道炎症，形成下呼吸道的阻塞性改变，通气／血流比例失调，晚期更合并弥散功能减退，故低氧血症为COPD的常见并发症。OSAS是以上气道的狭窄或阻塞，睡眠中严重打鼾、反复发生呼吸暂停和低通气、睡眠结构紊乱、白天嗜睡为特征的疾病，伴有间断的低氧血症和(或)高碳酸血症。Integratingtheoverlapofobstructivelungdiseaseandobstructivesleepapnoea:OLDOSAsyndrome.Respirology.2013;18,421–431.7OS是COPD合并OSAS，上、下气道异常存在着交互影响其危害性更大，有严重的与睡眠相关的低氧血症，同时也可致高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失调，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱及血流动力学改变，可引起组织器官缺血、缺氧，可导致多器官功能损害。Integratingtheoverlapofobstructivelungdiseaseandobstructivesleepapnoea:OLDOSAsyndrome.Respirology.2013;18,421–431.8OS患者睡眠呼吸紊乱以低通气为主，出现持续肺泡低通气的情况较多，低通气指数在呼吸紊乱指数中所占比例较大，单纯发生呼吸暂停的患者较少。OS患者出现与睡眠相关的低氧是由肺泡通气不足引起，而非呼吸暂停。Sleepandsleep-disorderedbreathinginadultswithpredominantlymildobstructiveairwaydisease．AmJRespir

CritCareMed．2003，167：7一14．OS睡眠呼吸紊乱的类型9COPD、OSA重叠及相互影响的机理

年龄：二种疾病均随增龄而加重；吸烟：共同相关；局部或全身的炎症状态、肺内蛋白酶/抗蛋白酶和氧化还原失衡；交感神经张力增加；胃食道反流；低氧血症；肺动脉高压；内皮功能损害。

OverlapsinPathophysiology,SystemicInflammation,andCardiovascularDisease.

AmJRespir

CritCareMed2009;180:692–70010重叠综合征临床特点及合并症11重叠综合征的主要症状12重叠综合征临床特点

“重叠综合征”与任何单一疾病比较：夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重，持续时间更长。睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显，交通事故致死致残率更高。认知功能损伤更突出，生活质量更差。更易发生肺动脉高压、心律失常等心血管疾病。死亡率增加。Diagnosticandtherapeuticapproachtocoexistentchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapnea.InternationalJournalofCOPD,2008:3;269–275.13OS患者PaO2PaCO2Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.

RespirCare.2010;55:1333–1346.14重叠综合征夜间持续低氧SleepdisordersinCOPD:theforgottendimension.Eur

RespirRev2013;22:365–375.15

OS患者睡眠质量

生活质量SleepQualityandQualityofLifeinCOPDPatientswithandwithoutSuspectedObstructiveSleepApnea.SleepDisord,2014;ID508372.139位COPD患者，OS有71位。行肺功能、柏林问卷、ESS、匹兹堡睡眠质量量表（>5分为睡眠质量差）、圣乔治呼吸问卷。结果提示104位（74.8%）患者睡眠质量较差，其中OS患者更差。16OS步行能力NocturnalCPAPimproveswalkingcapacityinCOPDpatientswithobstructivesleepapnoea.RespiratoryResearch.2013,14:66.17OSAS和COPD认知损伤与健康对照组相比，COPD患者发生认知功能损伤危险性的OR值是2.42，基础氧饱和度降低是认知功能损伤的高危因素，氧饱和度<88%时的OR值是5.45。与匹配年龄的健康对照组相比，OSAS的老年女性5年后发展为认知损伤的OR值是2.3，且缺氧是主要危险因素。Sleep-DisorderedBreathing,Hypoxia,andRiskofMildCognitiveImpairmentandDementiainOlderWomen.JAMA.2011;306:613-619.COPDandcognitiveimpairment:theroleofhypoxemiaandoxygentherapy.InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease2010:5263–269.18OS肺功能

SaO2

ESSInflammatoryProcessesandEffectsofContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)inOverlapSyndrome.Inflammation.2013,36;66-74.19吴巧珍，等.重叠综合征患者夜间缺氧与生活质量评分的相关性研究.医学研究杂志，2011，41（7）：118-123.20OS肺功能动脉硬化

Overlapsyndrome:AdditiveeffectsofCOPDonthecardiovasculardamagesinpatientswithOSA.RespiratoryMedicine(2012)106,1335-1341.21OS患者房颤发生率Riskofnew-onsetatrialfibrillationinelderlypatientswiththeoverlapsyndrome:aretrospectivecohortstudy.JournalofGeriatricCardiology.2013;10:129−134.22OS新发房颤危险性Riskofnew-onsetatrialfibrillationinelderlypatientswiththeoverlapsyndrome:aretrospectivecohortstudy.JournalofGeriatricCardiology.2013;10:129−134.23OS的死亡率OutcomesinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea.AmJRespir

CritCareMed,2010,182:325–331.前瞻性研究，筛查4241患者，最终651人入组：CPAP治疗OS患者228，未治疗OS213位，210位单纯COPD，平均随访时间9.4年（3.3-12.7年），终点事件是全因死亡和第一次因COPD加重而住院。24OS死亡率升高，主要死因是心血管疾病OutcomesinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApneaAmJRespir

CritCareMed,2010,182:325–331.25右心室功能

右心室重构EvaluationofRightVentricularRemodelingUsingCardiacMagneticResonanceImaginginCo-ExistentChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea.COPD,2013;10:4–10.26右心室质量指数与氧减指数相关EvaluationofRightVentricularRemodelingUsingCardiacMagneticResonanceImaginginCo-ExistentChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea.COPD,2013;10:4–10.27重叠综合征的诊断ATS/ERS指南强调，轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测，夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测。GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA临床症状需要进行PSG监测，即使OSA的症状很轻，也需要监测。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55:1333–1346.28重叠综合征的治疗29治疗方法有如下几种：1、控制饮食和改变生活方式：控制体重对OSA和肥胖有益，但对于COPD来讲，低体重又意味着高病死率，因此尚无证据推荐OS时要减轻体重，但是对于那些COPD程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划还是有益的。2、戒烟：对于OSAS或COPD都有益处。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55:1333–1346.303、氧疗有研究表明每天吸氧18小时以上可改善COPD患者缺氧情况和睡眠质量，降低死亡率。研究显示：4L/分氧治疗20位重叠综合征患者，虽然夜间缺氧改善，但是呼吸暂停的时间由25.7s延长到31.4s，PaCO2由52.8mmHg增加至62.3mmHg，PH值也发生相应改变，提示对于OS患者不宜单独氧疗。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55:1333–1346.AcuteoxygeninpatientswithsleepapneaandCOPD.Chest.1986;89(1):30–38314、支气管扩张剂和类固醇激素：积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症，有证据显示胆碱能扩张剂、长效β受体激动剂及激素治疗均可改善夜间血氧，提高睡眠质量，说明对于COPD的治疗可以改善夜间低氧，减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需求。但是，对于OS患者，治疗COPD是否对OSA有影响目前尚不清楚，相关文献很少。Effectsofsalmeterolonsleepingoxygensaturationinchronicobstructivepulmonarydisease.Respiration.2009Long-actinginhaledanticholinergictherapyimprovessleepingoxygensaturationinCOPD.Eur

RespirJ.2004;23(6):825–831.Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55(10):1333–1346.325、无创正压通气治疗：CPAP是OSAS的一线治疗方法，可以明显减少呼吸暂停和低通气，从而减少睡眠相关的低氧血症。CPAP/BiPAP治疗可减少呼吸肌做功，减少呼吸肌氧耗和二氧化碳产生，增加肺泡通气量，是目前重叠综合征的理想治疗措施。Sleep-DisorderedBreathingandCOPD:TheOverlapSyndrome.RespirCare.2010;55(10):1333–1346.Effectsofcontinuouspositiveairwaypressureonlungfunctioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandsleepdisorderedbreathing.Respirology.1999;4(4):365–370.33OS患者的CPAP治疗对于OS来说，当单独无创通气不能完全纠正夜间缺氧时，需增加氧疗。尽管对于CPAP治疗能否改善稳定期COPD的肺功能存在争议，但有动物研究表明，上呼吸道刺激、纠正反复的上呼吸道塌陷可改善肺功能。Reflexeffectsofupperairwayirritationontotallungresistanceandbloodpressure.JApplPhysiol.1962;17:861–865.Nasalcontinuouspositiveairwaypressurewithsupplementaloxygenincoexistentsleepapnoea-hypopnoeasyndromeandseverechronicobstructivepulmonarydisease.Eur

RespirJ.1996;9(1):111–11634CPAP治疗可降低OS死亡率前瞻性研究，共入组603位COPD患者（均接受长期氧疗），其中95位合并有OSAS。OSAS患者中，61位接受CPAP治疗且依从性良好，34位未接受CPAP治疗。平均随访时间为41个月（范围6--106个月）。结果提示5年生存率OS治疗组为71%，未治疗组为26%（P<0.01）。CPAPandsurvivalinmoderate-to-severeobstructivesleepapnoeasyndromeandhypoxaemicCOPD.Eur

RespirJ2010;35:132–137.35CPAP治疗可降低OS炎症水平InflammatoryProcessesandEffectsofContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)i