循证医学证据检索与实践应用课件

循证医学

证据检索与实践应用王敏中国医学科学院医学信息研究所循证医学证据检索与实践应用临床上遇到问题什么病？怎么治？为什么会得这种病？会复发吗？……循证医学证据检索与实践应用临床科研工作获取高质量的文献？系统评价文献随机对照试验文献指南撰写系统评价、Meta分析？循证医学证据检索与实践应用主要内容循证医学概论循证医学资源检索循证医学实践实例循证医学证据检索与实践应用1循证医学概论循证医学定义循证医学发展历程循证医学实践基础循证医学的证据特点实施循证医学的步骤循证医学证据检索与实践应用1.1WhatisEBMTheconscientious,explicitandjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinerequirestheintegrationofindividualclinicalexpertisewiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearchandourpatient’suniquevaluesandcircumstances.

Source：Evidence-basedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM(3rdEdition).ByStrausSE,RichardsonWS,PaulGlasziou,HaynesRB循证医学证据检索与实践应用Theintegrationof:Bestresearchevidence:validandclinicallyrelevantresearch,oftenfromthebasicsciencesofmedicine,butespeciallyfrompatient-centeredclinicalresearchintotheaccuracyofdiagnostictests,thepowerofprognosticmarkers,andtheefficacyandsafetyoftherapeutic,rehabilitative,andpreventiveregimens.Clinicalexpertise:theabilitytouseourclinicalskillsandpastexperiencetorapidlyidentifyeachpatient’suniquehealthstateanddiagnosis,theirindividualrisksandbenefitsofpotentialinterventions,andtheirpersonalcircumstancesandexpectations.Patientvalues:theuniquepreferences,concernsandexpectationseachpatientbringstoaclinicalencounterandwhichmustbeintegratedintoclinicaldecisionsiftheyaretoservethepatient.Patientcircumstances:theirindividualclinicalstateandtheclinicalsetting.循证医学证据检索与实践应用1.1循证医学概念循证医学是遵循最佳科学依据的过程循证医学的核心是高质量的临床研究证据“证据”是基础，“质量”是关键高质量的研究证据：采用了防止偏倚的措施，确保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。 高质量的系统评价（SR）结果或高质量的随机对照临床试验（RCT）结论，是EBM最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。循证医学证据检索与实践应用Evidence-basedMedicineVersusExperience-basedMedicine循证医学传统医学证据来源全面、系统高质量的研究证据医师经验、动物实验、教科书、零散的临床研究收集证据系统全面不系统全面评价证据重视不重视治疗依据当前可得到的最佳临床研究证据基础研究/动物实验的推论小样本试验个人临床经验医疗模式病人为中心疾病/医生为中心判断疗效病人最终结局(终点指标)实验室指标的改变仪器或影像学结果(中间指标)循证医学证据检索与实践应用

循证医学是一种决策方式提倡科学决策(循证决策)

临床决策：为患者选择好的治疗方案

卫生决策：为国家制定好的卫生政策循证医学证据检索与实践应用1循证医学概论1.2EBM的发展历程循证医学证据检索与实践应用阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名内科医生、流行病学家随机对照试验研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。大卫.萨基特(DavidSackett,1934-)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任循证医学证据检索与实践应用1.2EBM的发展历程20世纪70年代英国内科医生、临床流行学家ArchieCochrane在其著作《疗效与效益》中提出“由于资源有限，因此应该使用已被证明有明显效果的医疗保健措施”，并提倡随机对照实验和系统评价1992年McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学小组在JAMA上发表文献，提出“循证医学”这个概念Evidence-basedMedicineWorkingGroup.Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.JAMA,1992,268(17):2420-2425循证医学证据检索与实践应用1.2EBM的发展历程1993年，成立Cochrane协作网，广泛收集RCT的研究结果，在严格的质量评价的基础上，制作和传播系统评价1995年，DavidSackett受聘于英国牛津大学，建立英国循证医学中心(CentreforEvidence-BasedMedicine)1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个中心循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用1.2EBM的发展历程EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)等分支领域EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等循证医学证据检索与实践应用《柳叶刀》把循证医学比作临床医学的人类基因组计划；美国《纽约时报》称循证医学为八十个震荡世界的伟大思想之一；美国《华盛顿邮报》称之为医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变二十一世纪的医学实践的模式。出处：第三届亚太循证医学大会2004年11月26－28香港循证医学证据检索与实践应用1循证医学概论1.3循证医学实践基础？循证医学证据检索与实践应用1.3循证医学实践基础高素质的临床医生丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力流行病学统计学知识计算机知识并能熟练检索医学文献循证医学资源循证医学证据检索与实践应用

研究方法原始研究观察性研究描述性研究横断面研究病例报告等分析性研究病例对照研究队列研究实验研究随机对照试验非随机对照试验二次研究Meta分析、系统评价、评论、指南等流行病学研究方法循证医学证据检索与实践应用原始研究随机对照试验(Randomizedcontrolledtrials)采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。评价治疗最科学、最可靠的方法循证医学证据检索与实践应用原始研究队列研究(Cohortstudy)亦称为前瞻性研究（Prospectivestudy）、发病率研究（Incidencestudy）、随访研究（Followupstudy）和暴露对照研究（Exposurecontrolstudy）产生的证据和论证强度逊于RCT，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案，是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。循证医学证据检索与实践应用原始研究病例对照研究(Casecontrolstudy)亦称回顾性研究（Retrospectivestudy）是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组，一组不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况，比较两组暴露率或暴露水平的差异，以分析该疾病或条件与这些因素的关系。循证医学证据检索与实践应用队列研究与病例对照研究的比较方法学特点前瞻性队列研究病例对照研究样本组成无病个体病例与对照分组标准暴露或未暴露患病或未患病时间顺序前瞻性（从因到果）回顾性（从果推因）比较内容暴露者与未暴露者发病或死亡情况病例与对照过去的暴露情况率发病率或死亡率暴露百分比暴露与疾病联系指标危险度，相对危险度，率差，PAROR，PAR优点暴露资料较正确；可计算发病率及危险度；可同时研究一种暴露与多种疾病的关系；用于检验假设样本小，获结果快；费用低；无失访；可同时研究一种疾病与多种暴露的关系，筛选病因；可用于少见病研究缺点需大样本和长期随访；费用高；失访问题多；不适用于少见病样本代表性差，对照选择不易得当；回忆暴露史多偏倚；仅能算OR循证医学证据检索与实践应用二次研究系统评价SystematicReviewsMeta分析MetaAnalysis临床实践指南ClinicalPracticeGuideline,CPG卫生技术评估HealthTechnologyAssessment卫生经济学评估Healtheconomicsassessment循证医学证据检索与实践应用二次研究系统评价（SystematicReviews）针对某一具体临床问题，系统全面的检索文献，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，通过综合分析和统计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床实践。随着新的临床研究结果的出现及时更新。循证医学证据检索与实践应用普通文献综述与系统评价的区别特征普通综述系统评价研究问题较广泛关注某一具体问题研究纳入排除标准无有具体标准文献检索不一定全面，无具体检索策略有具体检索策略纳入研究质量一般未评价严格评价资料提取可能随意，不系统系统的资料提取结果合成一般仅定性定性或定量结论推断个人意见或遵循证据根据研究证据结果更新不确定一般会更新循证医学证据检索与实践应用二次研究Meta分析（MetaAnalysis）以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究，并对这些研究的结果所进行的统计分析。通常情况下，针对同一研究目的可能有多篇研究报道。单独任一研究都可能因为样本量太少或研究范围过于局限而很难得到一个明确的或具有一般性的结论。将这些结果进行整合后所得到的综合结果(证据)无疑比任何一个单独的研究结果更有说服力。循证医学证据检索与实践应用二次研究系统评价与Meta分析的区别Meta分析是一种量化合成的方法，它通过将相似实验，同类结果进行统计学全成，扩大样本量，增加结果的可靠性，得出某一专门的问题的量化的结论，是一种定量方法。系统评价Meta分析循证医学证据检索与实践应用二次研究临床实践指南ClinicalPracticeGuideline,CPG指针对特定的临床问题，收集、综合和概括各种临床证据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或专家组等制定的，帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见。《抗菌药物临床应用指导原则》《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）》《艾滋病诊疗指南》循证医学证据检索与实践应用二次研究卫生技术评估HealthTechnologyAssessment是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果、成本效益、成本效用）和社会的适应性（社会、法律、伦理等）进行系统、全面的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的证据。循证医学证据检索与实践应用二次研究卫生经济学评估HealthEconomicsAssessment是临床医生应用经济学的原理和方法评价临床诊断、治疗和康复技术或措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医生在临床实践中做出决策。临床医生在选择一项医疗措施时，不仅要注意其临床效果，如治愈率、敏感度、特异度，更需要注意提高患者的生存质量以及所花费的医疗成本。具体指标：最小成本法、成本-效果、成本-效益、成本-效用循证医学证据检索与实践应用1.4循证医学证据特点证据三要素证据的分类分级证据不断更新肯定、否定、不确定循证医学证据检索与实践应用证据分类按研究方法分类按研究问题按用户需要分类按获得渠道分类原始临床研究证据随机对照试验队列研究病例—对照研究无对照的研究二次临床研究证据系统评价Meta分析临床实践指南卫生技术评估病因临床研究证据诊断临床研究证据预防临床研究证据治疗临床研究证据预后临床研究证据系统评价临床实践指南卫生技术评估健康教育材料在研临床研究证据公开发表的临床研究证据灰色文献循证医学证据检索与实践应用证据分级：老五级→新五级→新九级老五级证据I级收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级单个大样本的RCT结果III级设有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级无对照的系列病例观察V级专家意见、描述性研究、病例报告循证医学证据检索与实践应用新五级证据Level研究类型：治疗/预防,病因/危害1a1b1c同质RCTs的SR单个RCT（可信区间窄）全或无病案系列2a2b2c同质队列研究的SR单个队列研究（包括低质量的RCT，如随访<80%）结果研究；生态学研究3a3b同质病例对照研究的SR单个病例对照4病例系列研究（包括低质量队列和病例对照）5基于经验未经严格论证的专家意见循证医学证据检索与实践应用新九级研究证据级研究证据GuidetoResearchMethodsTheEvidencePyramid循证医学证据检索与实践应用1.5实施循证医学的步骤循证医学证据检索与实践应用EBM五步法确定拟弄清的问题人群/病人干预结局全面查找证据检索词检索策略检索来源严格评价证据真实性可靠性适用性得出结论肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用尚无证据：建议进一步研究后效评价，与时俱进证据永远不够不断更新终身教育循证医学证据检索与实践应用第一步：确定拟弄清的问题构建临床问题＿国际通用PICO原则PICO病人或疾病(即问题)Population/Patients/Participants干预Intervention比较干预或暴露Comparison(optional)临床结局Outcome循证医学证据检索与实践应用PICOAskyourselfPopulation(patient/condition)Howwouldyoudescribeagroupofpatientssimilartoyours?Whatarethemostimportantcharacteristicsofthepatient?Thismayincludetheprimaryproblem,disease,orco-existingconditions.Sometimesthesex,ageorraceofapatientmightberelevanttothediagnosisortreatmentofadisease.Intervention(drug,procedure,diagnostictest,exposure)Whichmainintervention,prognosticfactor,orexposureareyouconsidering?Whatdoyouwanttodoforthepatient?Prescribeadrug?Orderatest?Ordersurgery?Whatfactormayinfluencetheprognosisofthepatient?Age?Co-existingproblems?Whatwasthepatientexposedto?Asbestos?Cigarettesmoke?ComparisonWhatisthemainalternativetocomparewiththeintervention?Areyoutryingtodecidebetweentwodrugs,adrugandnomedicationorplacebo,ortwodiagnostictests?Yourclinicalquestiondoesnotalwaysneedaspecificcomparison.OutcomeWhatcanyouhopetoaccomplish,measure,improveoraffect?Whatareyoutryingtodoforthepatient?Relieveoreliminatethesymptoms?Reducethenumberofadverseevents?Improvefunctionortestscores?ThePICOModel循证医学证据检索与实践应用PICO_sPICOS肥胖病人Obesityoverweight壳聚糖chitosannotclear减轻体重Weight治疗一位64岁肥胖的男性病人，尝试用各种方式减轻体重。他向王医师呈交一篇报道：“肥胖者的福音”—壳聚糖（chitosan）,患者想了解服用壳聚糖对他减肥是否有效，但王医师凭借以往经验无法给出答案，于是决定通过查阅文献来寻找问题的最佳证据。循证医学证据检索与实践应用PICO患病人群P干预措施

I对照措施

C结局

O慢性肾脏病频发的尿路感染慢性肾衰竭终末期－尿毒症肾脏移植ACEI＋CCB长期小剂量抗生素血液透析ACEI空白对照能否改善病人的生存质量和生存率保护肾功能、降低血压、尿蛋白预防复发循证医学证据检索与实践应用第二步：全面查找证据/当前最佳的证据MystudentsaredismayedwhenIsaytothem“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf.”(DrSydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool)QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113–16.循证医学证据检索与实践应用Takea“4S”approachtoevidence-basedinformationaccess计算机决策支持系统循证杂志概述性摘要Cochrane综述期刊中发表的原始文献循证医学证据检索与实践应用5S检索模型Systems系统Summaries总结Synopses摘要Syntheses综述Studies研究Computerizeddecisionsupport计算机决策支持系统Evidence-basedtextbooks循证教科书Evidence-basedJournalabstracts循证期刊摘要SystematicReviews系统评价Originaljournalarticles期刊原始研究循证医学证据检索与实践应用5S模型中主要的检索资源5S5S说明资源（举例）Systems（系统）将个体患者信息与相关研究的最佳证据相结合的决策支持系统。电子病历，可根据患者的特征自动链接至当前与该患者具体情况相关的最佳证据，并提醒或告知医护人员诊治的关键信息。Summaries（总结）整合当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证据。BestPracticeUptodateClin-eguide临床实践指南Synopses（摘要）即概述性循证资源，是对单个研究或系统评价的简短描述。概述性循证医学期刊，Evidence-BasedMedicineACPJournalClubSyntheses（综述）即系统评价，针对某个具体临床问题，系统、全面收集具有相同研究目的，且相互独立的各项研究，用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文献，再运用适当的统计方法进行定性或定量合并分析。CochraneLibraryOvidEBMRPubMedSystematicReviewStudies（研究）即原始研究，指分布在生物医学文献数据库中的研究。PubMed、Embase中的Clinicalstudy循证医学证据检索与实践应用第三步评价证据随机对照研究质量的评价Jadad量表结合Schulz隐蔽分组评价工具Cochrane偏倚风险评价工具……非随机对照研究质量的评价Newcastle-Ottawa量表Downs&Black工具QUADAS……循证医学证据检索与实践应用Jadad量表(1996)项目描述内容及对应分值012随机未提到随机，或提到随机，但随机序列产生方法不恰当（指采用交替分配病例方法，如按出生日期单双数、入院顺序等）提到随机，但随机序列产生方法不详描述了随机序列产生方法且方法恰当（如随机数表或计算机产生等）双盲未提到双盲，或提到双盲，但盲法不恰当（如比较片剂与注射剂时采用双模拟法）提到双盲，但盲法不详描述了实施双盲的方法且盲法恰当（如采用完全一致的安慰剂）退出与失访未提到退出与失访对退出与失访的例数和理由进行了详细描述JadadAR,MooreRA,CarrolD,etal.Assessingthequalityofreportsofrandomizedclinicaltrials:isblindingnecessary[J]?ControlClinTrials,1996,17:1–12.循证医学证据检索与实践应用Jadad量表(1996)满分为5分，2分及以下属低质量研究，3分及以上可认为质量较高Jadad量表简单、广泛应用，被国内外主流杂志接受循证医学证据检索与实践应用Jadad量表(1996)不足：未考虑隐蔽分组（AllocationConcealment）或称分配隐藏，即分组人员不知道参加研究的对象的任何情况，避免因各种人为因素影响随机分组造成选择性偏倚的措施产生随机序列者和决定分配序别者不允许参与有关纳入患者的工作，也不允许参与以后的研究和分析过程，尤其不能参与结果的测量和分析

HigginsJPT,GreenS(editors).CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5.0.2.TheCochraneCollaboration,2009.()循证医学证据检索与实践应用Jadad量表(1996)解决：将Jadad量表与1995年Schulz在JAMA上提出的隐蔽分组评价方法结合应用充分（Adequate）不充分（Inadequate）不清楚（Unclear）SchulzKF,ChalmersI,HayesRJ,etal.Empiricalevidenceofbias:Dimensionsofmethodologicalqualityassociatedwithestimatesoftreatmenteffectsincontrolledtrials[J].JAMA,1995,273(5):408-412.循证医学证据检索与实践应用Cochrane“偏倚风险评价”工具项目描述内容分配序列的产生尽可能详细地描述分配序列的生成方法分配隐藏尽可能详细地描述隐藏随机分配序列的方法，并陈述分配干预措施之前始终充分隐藏了分配序列的可信度对参加研究的患者、研究人员和研究结局的设盲针对每个主要结局或每类结局，描述试图或确认对参加研究的患者和主要研究人员设盲使其不知道干预措施的分配方案的所有方法，并提供或提示盲法设置是否有效的所有信息结局数据的完整性针对每个主要结局或每类结局，描述每个主要结局的相关结局数据的完整性，包括数据分析中失访和排除的病例数据，报告的失访/排除病例数（与随机化参加研究的患者总数相比）、失访/排除的原因及系统评价作者在分析中是否重新纳入选择性报告结局陈述如何评价选择性报告结局的可能性及评价结果其它偏倚来源陈述上述五个方面未涉及的其它重要偏倚来源。若系统评价方案预先设定了某特殊问题/亚项，应对每个问题/亚项做出相应的回答循证医学证据检索与实践应用Newcastle-OttawaScale(NOS)-TheNewcastle-OttawaScale(NOS)forassessingthequalityofnonrandomisedstudiesinmeta-analyses.()研究类型项目评价条目和对应分值病例对照研究对象选择明确定义病例病例代表性对照选择对照定义可比性研究涉及或分析的偏倚上，病例和对照的可比性暴露确认暴露确认病例和对照的方式一致无应答率循证医学证据检索与实践应用Newcastle-OttawaScale(NOS)-TheNewcastle-OttawaScale(NOS)forassessingthequalityofnonrandomisedstudiesinmeta-analyses.()研究类型项目评价条目和对应分值队列研究对象选择暴露组代表性非暴露组的选择暴露确认证实研究时结局没有发生可比性队列在研究设计或分析中的可比性结局结局测量足够随访时间恰当随访循证医学证据检索与实践应用QUADAS评分序号条目评价结果（是）评价结果（否）评价结果（不清楚）1病例谱是否能够代表临床上实际接受该检查的患者群?（疾病谱组成）研究纳入的病例谱能够代表临床实践中接受该检查的患者群研究招募的是健康对照组或已知患有目标疾病的患者组，或研究人群不符合事先界定何种病例谱（考虑的因素包括疾病流行率、严重程度、年龄、性别）可接受标准信息不足无法作出判断2金标准是否能准确区分有病、无病状态?（金标准）金标准能够准确区分目标疾病或已是现有的最佳方法金标准不太可能准确区别目标疾病判断依据不足3金标准和待评价试验检测的间隔时间是否足够短，以避免出现疾病病情的变化?（疾病进展偏倚）进展迅速的疾病，金标准和诊断性试验的检测间隔时间约数小时或数日；慢性病，疾病状态可能不会在1周、1月甚至更长时间内发生变化，此时虽然金标准和待评价试验的检测间隔时间较长，也可评价为“是”金标准和诊断性试验的检测间隔时间足够长，其间疾病状态可能已经发生变化提供信息不足4是否所有纳入人群或随机选择的人群均接受了金标准试验?（部分参照偏倚）所有接受了诊断性试验的患者或随机选择的患者均通过金标准证实了其疾病状态部分接受了诊断性试验的患者没有通过金标准证实其真实的疾病状态，且接受金标准检测的患者不是随机选择的研究没有报告该信息5无论待评价试验结果如何，纳入人群是否都接受了相同的金标准试验?（不同参照偏倚）患者通过相同的金标准证实了其真实的疾病状态部分患者通过另一种不同的金标准证实研究没有报告该信息6金标准试验是否独立于待评价试验即待评价试验不包含在金标准中?（合并偏倚）诊断性试验不是金标准的组成部分诊断性试验是金标准的组成部分研究没有报告该信息7待评价试验的结果判读是否是在不知晓金标准试验结果情况下进行的?（试验解读偏倚）研究明确指出诊断性试验结果的判读是在不知道金标准试验的结果下进行的情况并非“是“研究未报告该信息8金标准试验的结果判读是否是在不知晓待评价试验结果的情况下进行的?（金标准解读偏倚）研究明确指出金标准试验结果的判读是在不知道诊断性试验的结果下进行的情况并非“是“研究未报告该信息9当解释试验结果时，可获得的临床资料是否与实际应用中可获得的临床资料一致?（临床判读偏倚）临床实际判读试验时通常都能够获取临床资料且判读待评价试验时也能够获取类似的资料；临床实际应用时不能获取临床资料且判读待评价试验结果时也不能获取这些资料情况并非“是“研究未报告该信息10是否报告了难以解释的或中间试验结果?（无法解释的试验结果）从研究拔高中可清楚地判断包括难以解释的/不确定的/中间试验的结果在所有试验结果均已报告若事实上已经出现了这样的结果，但研究没有报告若无法确定是否所有试验结果均已报告11对退出研究的病例是否进行解释?（退出病例）从研究报告中可清楚地判断进入研究的所有患者的情况均已报告，如受试者的流程图若发现进入研究的部分受试者并未完成研究，即没有接受待评价试验和金标准的检测，且研究报告没有对这些患者作出说明无法确定是否对进入研究的所有患者都作出了说明循证医学证据检索与实践应用第三步评价证据在科学诚信的环境下，研究质量和研究报告质量在绝大多数情况下是一致的Jadad量表不够完善，必须加隐蔽分组的评估；随机对照研究的质量评估较为完善的应推Cochrane方法学组制订的方法57循证医学证据检索与实践应用第三步评价证据临床、信息学和统计学结合的实际出发随机对照研究：目前采用Jadad量表结合Schulz隐蔽分组来评价，在当前是被国际和国内主流杂志接受的一组可行的方法队列研究及病例对照研究：Newcastle-Ottawa量表评价也可能是比较合适的方法对Cochrane手册推荐的方法应该高度重视58循证医学证据检索与实践应用2循证医学信息资源检索数据库资源综合性文献数据库PubMed、Embase、ISIWebofScience、Scopus循证医学数据库CochraneLibrary、BMJBestPractice、Uptodate、Pier(Physician‘sInformationandEducationResource)、

Clin-eguide、Macromedex临床实践指南数据库循证医学搜索引擎Tripdatabase、SumSearch循证医学期刊资源循证医学证据检索与实践应用检索的一般流程确定检索用词选择检索途径，构建检索表达式是检索目标输出检索结果判断检索结果是否满意选择合适的检索工具否修正检索策略循证医学证据检索与实践应用数据库检索系统具有的功能快速检索（简单检索）高级检索（组配/限定）主题词检索检索历史的保存检索结果显示/保存特色功能!!!循证医学证据检索与实践应用2循证医学信息资源PubMed循证医学证据检索与实践应用PubMed美国医学图书馆下属国家生物技术信息中心开发的基于Web的检索系统，是NCBIEntrez目录式检索系统中的重要组成部分收录了1948以来21,000,000*条生物医学文献记录，并且提供部分文献的全文链接以及相关资源的链接站点9563*种期刊提供网络版全文，其中1628*种期刊提供免费全文（期刊部分免费或全部免费）国际上公认的最具权威的生物医学文献检索系统注：*数据获取时间为2012-02-16循证医学证据检索与实践应用检索规则主题词检索（MeSH）支持布尔逻辑检索（AND，OR和NOT）支持截词检索（用*，如infect*）支持短语检索（用双引号“”、连字符-，如“Vitamink”,dendritic-cells）支持限定检索：采用“检索词[字段标识符]”形式关闭检索词自动转换功能循证医学证据检索与实践应用2011年诺贝尔生理学或医学奖揭晓循证医学证据检索与实践应用检索框循证医学证据检索与实践应用dendriticcellsadaptiveimmunity循证医学证据检索与实践应用dendriticcellsadaptiveimmunity循证医学证据检索与实践应用“dendriticcell*”“adaptiveimmunity”循证医学证据检索与实践应用“dendriticcells”“adaptiveimmunity”循证医学证据检索与实践应用dendritic-cell*“adaptiveimmunity”循证医学证据检索与实践应用SearchMostRecentQueriesResult#6Search“dendriticcell”“adaptiveimmunity”344#5Search#2or#31304#4Searchdendritic-cell*“adaptiveimmunity”1304#3Search“dendriticcells”“adaptiveimmunity”1251#2Search“dendriticcell*”“adaptiveimmunity”344#1Searchdendriticcellsadaptiveimmunity11695循证医学证据检索与实践应用PubMed文献题录标注MEDLINE：[PubMed-indexedforMEDLINE]加工中的数据：[PubMed-inprocess]出版商提供的数据：[PubMed-assuppliedbypublisher]OLDMEDLINE：[PubMed-OLDMEDLINEforPre1966]循证医学证据检索与实践应用ClinicalQueries循证医学证据检索与实践应用ClinicalQueries专门为临床医生研究设计的内置的临床方法学“过滤器”（ClinicalMethodologyfilters）－检索策略模型，由加拿大流行病学和生物统计学研究人员HaynesRB等人在1994年提出，并进行了查全率和查准率分析。用户通过这一临床方法学检索过滤器，不需掌握复杂的检索策略，即可检索所需的临床研究文献。循证医学证据检索与实践应用ClinicalQueries循证医学证据检索与实践应用ClinicalQueriesusingResearchMethodologyFilters循证医学证据检索与实践应用Pubmed>FindingsystematicreviewsInPubMed,SystematicReviewscoverabroadsetofarticlesthatbuildconsensusonbiomedicaltopics.Thisfeatureisprovidedtohelpclinicianslocatesystematicreviewsandsimilararticles.Includes:systematicreviews,meta-analyses,reviewsofclinicaltrials,evidence-basedmedicine,consensusdevelopmentconferences,guidelines,andcitationstoarticlesfromjournalsspecializinginreviewstudiesofvaluetoclinicians.检索：influenzatherapyANDsystematic[sb]循证医学证据检索与实践应用(systematicreview[ti]ORmeta-analysis[pt]ORmeta-analysis[ti]ORsystematicliteraturereview[ti]ORconsensusdevelopmentconference[pt]ORpracticeguideline[pt]ORcochranedatabasesystrevORacpjournalclubORhealthtechnolassessORevidreptechnolassesssumm)

OR

((evidencebased[ti]ORevidence-basedmedicine[mh]ORbestpractice*[ti]ORevidencesynthesis[tiab])

AND

(review[pt]ORdiseasescategory[mh]ORbehaviorandbehaviormechanisms[mh]ORtherapeutics[mh]ORevaluationstudies[pt]ORvalidationstudies[pt]ORguideline[pt]))

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((systematic[tw]ORsystematicallyORcritical[tiab]OR(studyselection[tw])OR(predeterminedORinclusionANDcriteri*)ORexclusioncriteri*OR"mainoutcomemeasures"OR"standardofcare"OR"standardsofcare")

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(reductionANDriskAND(deathORrecurrence)))

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(literature[tiab]ORarticles[tiab]ORpublications[tiab]ORpublication[tiab]ORbibliography[tiab]ORbibliographies[tiab]ORpublished[tiab]OR

unpublishedORcitationORcitationsORdatabase[tiab]ORinternet[tiab]ORtextbooks[tiab]ORreferencesORscales[tw]ORpapers[tw]ORdatasetsORtrials[tiab]ORmeta-analy*[tw]OR(clinical[tiab]ANDstudies[tiab])ORtreatmentoutcome))

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(casereport[ti]ORletter[pt]ORnewspaperarticle[pt]ORcomment[pt])Pubmed>Findingsystematicreviews循证医学证据检索与实践应用Limits循证医学证据检索与实践应用pubmed>limits循证医学证据检索与实践应用EMBASE循证医学证据检索与实践应用EMBASE由Elsevier公司出品ExcerptaMedica荷兰《医学文摘》的在线版本收录自1974年起的内容涵盖70多个国家/地区出版的4800多种期刊覆盖各种疾病和药物的信息循证医学证据检索与实践应用什么是?MEDLINE1966年起1,800种Embase以外的特有期刊北美文献为主EMBASE1974年起4,800种期刊，其中包括1,800种Medline以外的特有期刊覆盖更多疾病和药物的信息Elsevier为同时检索EMBASE和MEDLINE提供的网络平台EMBASE+MEDLINE联合，提供全面的生物医学及药理学信息循证医学证据检索与实践应用PubMed、EMBASE检索总结在EMBASE中检索后，并不能代替在Medline中检索，更不能替代PubMed检索；检索机制不同，检索结果相差较大主题词检索+关键词检索两库主题词表不同，主题词也相差较大同一期刊，两库收录量不同收录标准不同循证医学证据检索与实践应用PubMedEmbase按研究问题检索病因诊断治疗预防预后1.Mesh检索副主题词etiology/diagnosis/therapy/preventionandcontrol2.ClinicalQueriesetiology/diagnosis/therapy/prognosisDiseaseSearch中有DiseaseSubheadingsetiology/diagnosis/therapy/prevention不能检索“预后”高质量的研究证据检索系统评价Meta分析随机对照试验1.Limits三种资源均可检索2.ClinicalQueries系统评价(范围广)1.MoreLimits(高级检索、药物检索和疾病检索)除这三种外，还提供CochraneReview限定循证医学证据检索与实践应用临床实例

一位65岁的脑卒中病人入院，检查时发现病人右臂和右腿无力，双侧颈动脉有杂音，经颈动脉多普勒超声检查发现病人同侧的颈动脉中度狭窄。而最近的一些文献上提到对有症状颈动脉狭窄既可以采用药物治疗也可以采用外科治疗，但又不敢肯定这些研究中的结果。碰到这样一个病人，医生可能会产生下面一些想法：①阿司匹林能降低病人再发卒中的危险性吗?②颈动脉杂音这个体征，能否提示病人有颈动脉狭窄？③在有中度颈动脉狭窄的病人中，采用颈动脉内膜切除术是否有效?循证医学证据检索与实践应用构建临床问题PICO_S病人或问题(P)干预(I)比较干预(C)结局(O)问题类型(S)一位65岁的脑卒中病人，检查发现有中度的颈动脉狭窄阿司匹林安慰剂降低再发卒中的危险性治疗一位65岁的脑卒中病人颈动脉杂音多普勒超声或血管造影术诊断颈动脉狭窄诊断循证医学证据检索与实践应用检索词中文关键词英文关键词主题词脑卒中cerebralapoplexy/stroke脑血管意外/CerebrovascularAccident阿司匹林Aspirin/acetylsalicylicacidAspirin颈动脉杂音carotidbruit/carotidbruits颈动脉狭窄CarotidStenosis/carotidatherosclerosisCarotidStenosis多普勒超声DopplerUltrasonographyUltrasonography,Doppler血管造影AngiographyAngiography颈动脉内膜切除术CarotidEndarterectomyEndarterectomy,Carotid循证医学证据检索与实践应用检索策略①阿司匹林能降低病人再发卒中的危险性吗?

CarotidStenosisANDAspirinAND(cerebralapoplexyORstroke)

therapy病人或问题(P)干预(I)比较干预(C)结局(O)问题类型(S)一位65岁的脑卒中病人，检查发现有中度的颈动脉狭窄阿司匹林安慰剂降低再发卒中的危险性治疗循证医学证据检索与实践应用CarotidStenosisANDAspirinAND(cerebralapoplexyORstroke)阿司匹林能降低病人再发脑卒中的危险性循证医学证据检索与实践应用CarotidStenosisANDAspirinAND(cerebralapoplexyORstroke)AND(therapyORtreatment循证医学证据检索与实践应用2循证医学信息资源检索循证医学数据库CochraneLibraryCampbellLibraryBMJBestPracticeUptodatePier(Physician’sInformationandEducationResource)Clini-eguideMicromedex循证医学证据检索与实践应用Cochrane协作网性质国际非营利组织，成立于1993年宗旨通过广泛的协作，以科学的方法制作、保存、传播和更新临床医学各专业领域的系统评价，为临床实践和医疗卫生决策提供最佳的科学证据循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用CochranceLibraryCochranceLibrary主要包括6个独立数据库：循证医学证据检索与实践应用CochranceLibraryCochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews,CDSR)收录由Cochrane协作网53个系统评价专业组在统一工作手册指导下完成的系统评价。CDSR包括两种文档：Cochrane系统评价全文库（completedreviews）Cochrane研究方案（protocols）循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用Cochrane系统评价的结构循证医学证据检索与实践应用SR、CSR与Meta分析的区别与联系SRCSR（Meta分析）Meta分析资料收集不一定全面全面不一定全面文献同质性不一定好不一定好（好）好评价方法不一定完善严格、完善不一定完善质量控制措施不确定严格不确定发表地方其他出版物CochraneLibrary其他出版物证据强度不确定强不确定是否更新不确定不断更新不确定产出时间不确定大约一年不确定循证医学证据检索与实践应用CochranceLibraryDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(OtherReviews,DARE)该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要，是对Cochrane系统评价的补充。DARE的特色为它是唯一收录经过评选的系统性评论摘要，每篇摘要包括评论的概要及质量评语。循证医学证据检索与实践应用CochranceLibraryCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrials)收录由文献数据库和其它出版来源所出版的临床试验文献，每篇文献包括篇名和来源，部份含摘要。CochraneMethodologyRegister(MethodsStudies)提供临床试验方法的文献，信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源包括MEDLINE数据库和人工查找取得。循证医学证据检索与实践应用CochranceLibraryHealthTechnologyAssessmentDatabase(TechnologyAssessments)提供卫生医疗技术的评估，包括维护健康所需的预防、康复、注射疫苗、药物、仪器、医疗与外科程序等。此数据库的目的是在改善卫生保健的质量和成本效益。NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)卫生保健的经济性评估的文献摘要；所谓经济性评估，是指成本效益、成本效能的分析，有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，NHSEED可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点。循证医学证据检索与实践应用CochranceLibrary检索途径浏览快速检索高级检索MeSH检索循证医学证据检索与实践应用方式一：浏览ByTopic|NewReviews|UpdatedReviews|A-Z|ByReviewGroup循证医学证据检索与实践应用点选想要看的学科后，会出现与该学科相关的主题选单，该主题选单旁的数字代表有关该主题在CochraneLibrary

中收录的系统评价篇数循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用系统评价的状态循证医学证据检索与实践应用方式二：快速检索循证医学证据检索与实践应用searchtips方式三：高级检索循证医学证据检索与实践应用精确检索"clodronatetherapy"有限截词符(multiple:*)、通配符(single:?)Aid*matchesaid,aids,aidings,aidedm?ni?re*matchesMeniere's空格表示and，”,”表示orGenetherapymatchesgeneandtherapyGene,therapymatchesgeneORtherapy大小写不敏感支持near、next检索endocrineNEAR/5therapymatchesendocrinewithin5wordsoftherapy.(highNEXTriskNEXTpregnancy)matcheshigh-riskpregnancyandhighriskpregnancy检索技巧循证医学证据检索与实践应用方式四：MeSH检索循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用检索结果显示/导出循证医学证据检索与实践应用个性化服务RegisterSavesearchesAlert循证医学证据检索与实践应用CampbellLibraryCampbellLibrary是Campbell协作网开发的数据库C2-RIPE，干预措施及政策评估的系统评价C2-SPECTR，社会、心理、教育、犯罪学试验登记库循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用BMJBestPractice由英国医学会（BritishMedicalAssociation）下属机构英国医学杂志（BritishMedicalJournal,BMJ）出版集团于2009年2月出版，是BMJClinicalEvidence的升级版。该库对用户实行IP控制或用户名密码限制，不提供免费检索服务。循证医学证据检索与实践应用BMJBestPractice①收录1000多种临床疾病，涵盖疾病基础、预防、诊断、治疗和随访等各关键环节的内容，且均由全球知名学者和临床专家执笔撰写；②收录相关疾病国际治疗指南和诊断标准的全文内容，并可定制中文临床指南和标准，提供彩色病例图片和图像；③提供每种疾病的描述、治疗要点和治疗方法的益害总结；④参考文献可链接至PubMed和Cochrane等参考资料；⑤提供用药安全预警（DrugSafetyAlerts），国际指南和最新研究证据的及时更新。循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用Uptodate由3000名国际著名的内科专家合作，以科学方法对6000个临床题目进行系统综述。文献中附有图片，图表等，及参考文献的摘要。循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用Pier(Physician’sInformationandEducationResource)以“资料层层下掘（DrillDown）”的格式展示，即从汇总数据深入到细节数据，用户点击开放的指导说明，逐步获得更多的详细信息。疾病模组每月更新，提供医师诊断时最新的资讯共包括五个模块的信息：疾病、检测、诊断和预防、辅助或替补的治疗方法、伦理和法律问题、疗程循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用Clin-eguide又称CLINICALRESOURCE@OVID

网上临床知识系统美国斯坦福大学开发内容包含临床实证医学、药学、药物资料等。整合系统，整合的内容包括：教科书（如：医学护理基础，华盛顿医疗手册，Griffith五分钟临床咨询）约30种药物信息（如：DrugFactsandcomparisons药物事实与比较)

指南（如:Clin-eguide临床电子指南)Medline,病患教育，服务及其他循证医学证据检索与实践应用可选择进行单库或多库检索循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用Micromedex《美国临床暨循证医药学数据库》Micromedex公司于1974年创制事实型数据库，重要的循证医学资源库浓缩了国际上3000余种医学期刊的精华，通过提供各种疾病、药物、急诊处理、毒理学等信息来帮助临床医疗决策和提高卫生保健质量。循证医学证据检索与实践应用内容包括五大部分：药物信息数据库药物咨询数据库、药物交互作用数据库、药品辨识系统、全球药物词典、医师桌面参考系统、美国药典药物信息参考指南、静脉注射咨询数据库；疾病信息数据库疾病咨询数据库、急诊医学数据库毒理学信息数据库毒物咨询数据库、生殖系统毒性数据库、公共安全卫生数据库补充与替代医学数据库病患教育数据库循证医学证据检索与实践应用首页

整合检索循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用2循证医学信息资源检索循证医学资源搜索Sumsearch()最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed,NGC,CochraneDARE数据库循证医学证据检索与实践应用检索技巧循证医学证据检索与实践应用2循证医学信息资源检索循证医学资源搜索英国国家卫生电子图书馆循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用2循证医学信息资源检索循证医学资源搜索引擎

TripDatabase-ForEvidenceBasedMedicine

循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用指南检索北美美国(nationalguidelineclearinghouse)加拿大(CMAinfobaseclinicalpracticeguidelines)欧洲英国(包括多个指南库)(统一检索平台)其它新西兰（NewZealandGuidelinesGroup-GuidelinesLibrary）澳大利亚(AustralianNationalHealthandMedicalResearchCouncil:ClinicalPracticeGuidelines）循证医学证据检索与实践应用国立实践指南数据库NGC(NationalGuidelineClearinghouse）网址由美国卫生保健研究与质量局(AgencyforHealhcareResearchandQuality；AHRQ)、美国医学会(AmericanMedicalAssociation；AMA)美国健康计划协会(AmericanAssociationofHealthPlans；AAHP)联合开发可以通过互联网免费检索循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用

循证医学期刊资源概述性循证医学期刊有别于传统期刊医学专业人员不可能有大量的时间用于收集、整理、评估原始研究论文，由此经专家评估撰写的概述性循证资源应运而生概述性循证医学期刊文献来源：从所有相关期刊中，按循证医学文献纳入标准对临床文献进行筛选，进行摘要，并对其临床应用价值进行评论。特点：结构式摘要和专家概要评述或总结循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用中文循证医学资源数据库资源中国生物医学文献库(CBM)

中国期刊全文数据库（CNKI）维普全文电子期刊万方数据循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用循证医学证据检索与实践应用国内外常用临床试验研究数据库国家/区域数据库名称网址国际

WHO:InternationalClinicalTrialsRegistryPlatform(ICTRP)CochraneLibrarymrwhome/106568753中国中国临床试验注册中心(CHICTR)美国美国临床试验数据库英国NHS:TheNationalResearchRegisterNRRArchiveSearch.aspx澳大利亚AustralianClinicalTrialsRegistry(ANZCTR)印度ClinicalTrialsRegistry-India泛非PanAfricanClinicalTrialsRegistry循证医学证据检索与实践应用3循证医学实践实例循证临床实践Meta分析实例循证医学证据检索与实践应用循证临床病例实践1患者女，65岁，因“胸闷、气短半年，加重伴纳差1周”入院。患者半年前无明显诱因出现胸闷、气短伴咳痰，痰中带血。院外行支气管镜取活检诊断为“右肺小细胞肺癌”，给予全身化疗3次，以后长期口服“鹤蟾片”、“消癌平片”治疗。入院前1周患者胸闷，气短症状明显加重，不能平卧，呼吸困难伴纳差，无发热、胸痛