医疗病历管理制度

医疗病历管理制度第一章总则第一条目的和依据目的：为了规范医院病历管理工作，提高医疗质量和服务水平，保护患者的合法权益。依据：本制度依据《中华人民共和国卫生法》等相关法律法规，以及国家卫生健康委员会订立的相关规定。第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和医护人员，包含在编职工、临时工、实习生等。医疗病历管理涵盖门诊、急诊、住院等各类就诊情况。第二章病历书写和填写第三条病历书写要求病历必需使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，不得使用铅笔、红色字迹或者乱涂乱画。字迹要清楚，不得有涂改、涂抹、划掉等现象，如遇需修改，应用直线将错误的内容划掉，并在旁边重新写明正文。病历中应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗方案、医嘱等内容，确保病历完整、准确、具有可读性。第四条病历填写要求严格依照规定的格式填写病历，不得随便增减内容或转变格式。填写时要依据实际情况，客观真实地记录患者的病情、诊断、治疗方案和医嘱，并注明填写日期、时间、医生姓名等必需信息。在填写病历时，严禁显现鄙视、羞辱或其他有损患者尊严的言论。第五条病历页码标注每份病历应在右下角标注页码，从第一页起续编，页码要清楚、醒目。当病历分页时，需在新页面中标注前一页的页码。第三章病历保密和查阅第六条病历保密原则医务人员应严格遵守医疗机构病历保密的相关规定，保护患者的隐私权。禁止医务人员将患者病历以任何形式泄露给无关人员，包含在电子设备上存储或传输病历资料。未经患者本人或受法律授权的人同意，禁止查阅、誊录、复制患者病历。第七条病历查阅权限病历查阅应遵从“谁记录、谁查阅”的原则，医务人员只能在批准的范围内查阅本科室患者病历。管理层应掌控病历查阅权限，每位医务人员只能查阅与其工作职责相关的病历，禁止无关人员随便查阅病历。第八条电子病历管理医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息存储安全可靠。医务人员使用电子病历系统时，应使用个人账号登录，严格保密个人账号和密码，禁止将个人账号泄露给他人。系统管理员对电子病历系统的维护和更新应定期进行，确保系统运行顺畅。第四章病历归档和保管第九条病历归档医院应建立病历归档管理制度，对已完成诊疗的病历进行归档管理。病历归档时，应依照肯定的分类和编号规定进行，确保病历的分类有序、易于检索。第十条病历保管期限门诊病历、急诊病历保管期限为5年；住院病历保管期限为30年。病历保管期限自患者最终一次就诊之日起计算。第十一条病历保管安全医院应配备特地的病历保管人员，负责病历的保管工作。病历保管期间，应采取有效的措施确保病历的安全，防止丢失、损坏或泄露。第五章病历修改和备份第十二条病历修改病历一经书写，应保持原貌，如有需要修改病历的情况，应依照规定的修改流程进行。病历修改必需注明修改时间、修改内容、修改原因以及修改人员，且需经过主治医生或相关医务人员的审核。第十三条病历备份医院应定期进行病历备份，确保病历信息丢失时能够进行恢复。病历备份应存放在安全可靠的地方，严防病历泄露和损坏。第六章惩罚与嘉奖第十四条违规处理对于违反病历管理制度的医务人员，医院将依照相关规定进行相应的纪律处分。违规处理包含但不限于口头警告、书面警告、记过、降职、辞退等。第十五条优秀个人和科室表扬医院将定期评比优秀的病历管理工作人员和科室，予以表扬和嘉奖。优秀个人和科室的评比将考虑病历管理规范、病历质量、病历操作流程等方面的表现。第七章附则第十六条制度的解释和修订对本制度的解释权归医院管理层全部。管理层有权依据实际情况对本制度进行修订，并及时向全体医务人员通报。第十七条本制度的执行和监督医院将布置专人负责本制度的执行和监督工作，及时发现和矫正病历管理中存在的问题。监督人员有权对医务人员的病历进行抽查和评估，对发现的问题及时