出血血栓与止血检测课件

第三章出血、血栓与止血检测出血血栓与止血检测2011主要内容止血、凝血和纤溶机制血管壁检测血小板检测凝血因子测定抗凝血功能检测纤维蛋白溶解检测检测项目的选择和应用出血血栓与止血检测2011出血血栓与止血检测2011出血血栓与止血检测2011体内参与凝血与止血的三个系统

一、凝血系统：血管壁、血小板、凝血因子二、抗凝系统：体液抗凝机制、细胞抗凝机制三、纤维蛋白溶解系统出血血栓与止血检测2011血管受损血管收缩释放血管性血友病因子(vWF)血小板释放血栓烷A2、5-羟色胺（5-HT）促进因子Ⅻ激活和组织因子释放，启动内、外源凝血系统一、血管壁的作用出血血栓与止血检测20111.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力2.聚集功能（aggregationfunction）指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性）二、血小板的作用出血血栓与止血检测2011粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血出血血栓与止血检测20113．释放功能：(releasereaction)

指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应

-颗粒·

致密颗粒·

溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关出血血栓与止血检测20114．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固出血血栓与止血检测2011血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓出血血栓与止血检测2011血管受损出血血栓与止血检测2011血管收缩出血血栓与止血检测2011血小板粘附出血血栓与止血检测2011血小板释放出血血栓与止血检测2011血小板堵塞出血血栓与止血检测2011（三)、凝血因子的作用

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程出血血栓与止血检测2011目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态出血血栓与止血检测2011

分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成出血血栓与止血检测20111．内源性凝血途径

内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。内源性凝血途径是指从因子Ⅻ激活，到因子X激活的过程。出血血栓与止血检测20112．外源性凝血途径

外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子Ⅹ被激活的过程。

出血血栓与止血检测20113．凝血的共同途径

从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。出血血栓与止血检测2011出血血栓与止血检测2011内、外源性凝血系统

出血血栓与止血检测2011凝血共同途径凝血酶原酶出血血栓与止血检测2011纤维蛋白出血血栓与止血检测2011出血血栓与止血检测2011四、抗凝系统的作用出血血栓与止血检测2011出血血栓与止血检测2011五、纤维蛋白溶解系统的作用出血血栓与止血检测2011出血血栓与止血检测2011出血血栓与止血检测2011

[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2出血血栓与止血检测2011毛细血管抵抗试验出血血栓与止血检测2011

[参考值]

男性0-5个女性0-10个

>10个为异常

[意义]

本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用

1.异常提示：毛细血管脆性、通透性

2.常见于：①血管壁结构与功能异常②血小板质与量异常出血血栓与止血检测2011

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用出血血栓与止血检测2011

方法：用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

出血血栓与止血检测2011[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响

出血血栓与止血检测2011[意义]

2.BT延长

血小板明显

<50

109/L

血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症

综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC出血血栓与止血检测2011[意义]3．BT缩短①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期出血血栓与止血检测2011第三节血小板检测一、血小板计数参考值（100－300）×109/L出血血栓与止血检测2011血小板减少：<100×109/L血小板生成障碍：再障、放射性损伤血小板破坏或消耗增多：ITP、SLE血小板分布异常：脾肿大、血液稀血小板增多：＞400×109/L

原发性增多：真性红细胞增多症

反应性增多：急性感染、急性溶血

出血血栓与止血检测2011二、血小板粘附试验：

1、增高：血液高凝状态和血栓性疾病

2、减低：血小板无力症三、血小板聚集试验：

1、减低：血小板无力症

2、增高：血液高凝状态和血栓性疾病出血血栓与止血检测2011血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]

四、血块退缩试验

（clotretractiontest,CRT）出血血栓与止血检测2011[方法]

全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血块退缩的程度出血血栓与止血检测2011[参考值]

30min-1h开始退缩

18h-24h完全退缩

退缩完全：

析出的血清全血量

40-50%出血血栓与止血检测2011[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验2．退缩不良见于：

a)血小板功能异常或量

（尤其<50

109/L）

b)纤维蛋白原严重减少

c)严重FⅧ、FⅡ缺乏出血血栓与止血检测2011第四节凝血因子测定

一、凝血时间（CT）指静脉血离体发生凝固所需时间。[原理]将静脉血放入玻璃试管中，观察采血开始至血液凝固所需的时间。

反映内源性凝血过程第一期有无异常。出血血栓与止血检测2011[意义]

内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病

2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸

3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:

高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病出血血栓与止血检测2011二、活化部分凝血活酶时间（APTT）

[原理]在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在钙离子的作用下观察血浆凝固所需时间。内源性凝血功能的综合性检查。出血血栓与止血检测2011APTT(activatedpartialthromboplastin)活化部分凝血活酶时间[参考值]32-43S，延长10S秒为异常。出血血栓与止血检测2011APTT延长：

1、先天性凝血因子异常，甲、乙型血友病阳性率最高.

2、凝血因子缺乏如严重肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等。

3、循环抗凝血素增加，SLE。

APTT缩短:

DIC和妊娠高血压综合症等高凝状态出血血栓与止血检测2011三、血浆凝血酶原时间（PT）

[原理]

被检血浆加入组织凝血活酶和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察凝固时间。反映外源性凝血途径有无障碍的试验。正常11－13秒，病人测定超过对照3秒以上异常。

出血血栓与止血检测2011PT延长：

1、先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。2、后天性凝血因子缺乏，严重肝病，维生素K缺乏，纤溶亢进，DIC、使用抗凝药物，异常凝血酶原增加。PT缩短：

血液高凝状态、（DIC）早期、心肌梗塞、脑血栓形成

出血血栓与止血检测2011

四、纤维蛋白原测定

[原理]在受检者血浆中加入凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。

[参考值]2—4g/L

出血血栓与止血检测2011[意义]

减少：

1．先天性纤维蛋白原缺乏症

2．DIC（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期出血血栓与止血检测2011第五节抗凝系统检测一、血浆凝血酶时间测定（TT）正常对照为16－18S，比正常超过3S以上为异常。TT延长：

DIC纤溶亢进期，低纤维蛋白原血症出血血栓与止血检测2011二、血浆抗凝血酶活性测定1、增高：血友病、口服抗凝剂2、减低：先天性和获得性AT缺乏症出血血栓与止血检测2011纤溶系统检测一、血浆纤维蛋白（原）降解产物测（FDP）

FDP的概念

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）增高：原发性和继发性纤溶症，后者如DIC，恶性肿瘤，血栓性疾病出血血栓与止血检测2011二、血浆D－二聚体测定（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白的产物继发性纤溶增高原发性纤溶不高是反映继发性纤溶亢进的重要指标

D－二聚体阴性可排除肺梗死

出血血栓与止血检测2011第七节检测项目的选择和应用

血栓与止血的检测主要用于临床有出血倾向出血性疾病及血栓前状态血栓性患者的临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。出血血栓与止血检测2011出血性疾病的发病机制1、血管壁结构与功能异常2、血小板质与量异常3、凝血因子质与量异常4、抗凝及纤溶系统异常5、循环中凝血及抗凝物质增加6、综合因素出血血栓与止血检测2011一期止血缺陷的选择指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病选择PLT及BT为筛选试验。二期止血缺陷的选择指凝血因子缺乏所致的出血性疾病选择APTT及PT为筛选试验。出血血栓与止血检测2011?原发性血小板增多症继发性血小板数量增加

vWD血小板功能异常，凝血因子缺乏

过敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜特发性血小板继发性血小板数量减少减少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt一期止血缺陷的选择出血血栓与止血检测2011

DIC肝素治疗

血友病（A、B、C)遗传性因子Ⅶ缺乏

APTTPTAPTTPTAPTTPT二期止血缺陷的选择出血血栓与止血检测2011

弥散性血管内凝血（Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation，DIC）

一、定义：

在致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，引起一个以凝血功能异常为主要特征的病理过程。

主要继发于各种感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术、广泛创伤、严重肝病。出血血栓与止血检测2011

其特征是：凝血与抗凝血之间失平衡。在致病因子作用下，凝血因子、血小板被激活，血液处于高凝状态、随着微血栓的形成，凝血因子、血小板被消耗及继发性纤溶系统激活，血液处于低凝状态、血液凝固性降低。出血血栓与止血检测2011

本病在临床上可有出血、休克、器官功能障碍、微血管病性溶血性贫血等一系列的主要表现，不能用原发疾病解释的微循环衰竭或休克。病势凶险，死亡率高。

出血血栓与止血检测2011DIC的特征致病因子凝血因子或血小板启动凝血过程凝血因子、血小板被消耗纤溶过程被激活血液凝固性降低临床表现出血、休克、器官功能障碍微血管病性溶血性贫血血液高凝状态血液低凝状态出血血栓与止血检测2011DIC的过筛试验和确证试验

检查项目DIC判定标准

过筛血小板计数

<100×109/L试验血浆凝血酶原时间

较正常对照延长3s上

纤维蛋白原定量

<2g/L确证3P试验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验）阳性

试验凝血酶凝固时间测定FDP、D-二聚体较正常延长3s上

增高纤溶酶原活性增高出血血栓与止血检测2011毛细血管脆性增加原因出血时间凝血时间活化部分凝血活酶时间延长原因血浆凝血酶原测定延长原因DIC概念重点内容回顾出血血栓与止血检测2011思考题1、核左移是指——2、正常人网织红细胞绝对计数为——3、嗜酸粒细胞绝对计数为——4、粒细胞缺乏症指中性粒细胞绝对计数——5、成年女性血红蛋白正常参考值——6、棒状小体（Aur’s小体）在鉴别急性白血病类型时有重要价值，——白血病无此种小体，而在——白血病和——白血病时，则可见到。出血血栓与止血检测2011思考题7、正常人骨髓增生程度为——8、粒红（G/E）比例为——9、红细胞中出现异常结构包括：嗜碱点彩红细胞、染色质小体、卡波环及——，后者在成人外周血中绝对不可见。10、——是目前诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的一项可靠的临床