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文档简介

重症医学科：林芬脓毒性休克护理查房一、患者符秋容，女，94岁，本次急性起病。二、现病史：因“突发气促、发热3小时入院。患者于3小时千无明显诱因出现气促，呼吸困难，大汗淋漓，口唇稍发绀，件气管插管内有较多白色粘稠样痰呛出，伴有发热，体温最高达38.8℃，存在意识障碍，留置导尿管可见有黄色浑浊样尿液流出，大便失禁状态，患者无畏寒，无呕吐，无四肢抽搐。家属予以氧疗治疗后发绀症状稍缓解，但气促未见明显改善，经鼻饲予酚咖片1片后，观察体温未见下降，家属为求进一步治疗，再次送入我院。因考虑患者基础疾病多，病情危重，拟“脓毒症、肺部感染、泌尿系感染”收入我科。病人基本情况三、既往史：患者明确诊断“高血压3级、高血压性心脏病，心功能IV级”有15年高血压病史，最高达190/100mmhg，曾多次在我院住院治疗。有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、心率失常、脑梗赛、慢性阻塞性肺疾病病史多年。四、查体：患者神志呈昏睡状态，带有气管插管接氧袋吸氧，心电监护示：T38.0℃，BP137/54mmhg、P51次/分、R35次/分，血氧饱和度89%，口唇稍发绀；双侧瞳孔等大，约2.5mm，对光反射迟钝；双飞听诊呼吸音粗，可闻及明显的痰鸣音级湿性啰音；心率补齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部稍膨隆，腹肌软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音约3次/分；左上肢留置PICC导管，导管周边皮肤无红肿，四肢末端可见水肿，带有尿管接尿袋，可见黄色稍浊样尿液引出；四肢肌张力不高，肌力查体不合作，双侧病理征未引出。1、脓毒性休克2、肺部感染I型呼吸衰竭3、泌尿系感染4、高血压病3级极高危入科诊断1.气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克所致的肺损伤有关措施1.严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰。2.做好机械通气的护理3.做好血气监测4.遵医嘱合理应用抗生素，改善肺部感染情况。护理诊断-措施2.组织灌注不足-与外周阻力下降有效血容量减少有关措施1.迅速补充血容量，维持体液平衡，同时监测CVP2.密切观察生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度几尿量变化3.末梢循环差，注意保暖3.体温过高-与毒素吸收及感染有关措施1.监测体温每小时一次2.高热时给予物理降温3.遵医嘱合理使用抗生素4.水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关措施1.严密监测心率变化，持续心电监护2.及时监测学电解质级血气变化3.遵医嘱给予补充相关电解质，维持酸碱平衡5.有皮肤完整性受伤的危险-与入院长期卧床有关措施1.定时给予翻身，避免皮肤长期受压，

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