口腔医学颌面部神经疾患78

口腔医学颌面部神经疾患2024/8/171第1页，共78页。三叉神经痛

舌咽神经痛

面神经麻痹

第2页，共78页。三叉神经痛

（Trigeminalneuralgia）

第3页，共78页。三叉神经分布区内出现阵发性、电击样、剧烈性疼痛，间歇期无症状。(痛觉、温度觉、触觉、减退或丧失)定义：第4页，共78页。原发性三叉神经痛（无明确致病因素):神经系统无阳性体征,无发病器官器质性病变继发性三叉神经痛(有明确致病因素):有神经S体征，压迫或侵犯三叉神经,引起疼痛)

颅中窝和颅后窝病变、以颅内肿瘤为主要病因。分类：第5页，共78页。

一、中枢病变学说：一种感觉性癫痫发作

发病部分1、三叉神经脊束核内2、脑干内—刺激其兴奋增高—发作3、丘脑内损害、病变—中枢性原因，丘脑—中心特点—强烈，自发，疼痛被各种刺激所诱发和强化4、病毒感染—反应过敏感，电镜下但未能全解释许多临床现象，如肿瘤、空洞、局限、无发展，无神经系统体征。

病因：尚不明确第6页，共78页。二、周围病变学说：

由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变

致病因素：1、三叉神经感觉根和半月神经节侵犯、受压2、解剖结构异常—小骨刺肥厚—局部压迫3、颈内动脉管前端骨质缺损—搏动—节、根—

短路—疼痛4、神经径路骨孔—炎症—狭窄—压迫—疼痛5、寒冷—面部—疼痛6、其他：高血压血供动脉硬化血管张力—发病2024/8/177第7页，共78页。由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变

半月神经节或感觉根受压或遭到损害解剖结构异常（小骨刺）骨孔骨膜炎，寒冷刺激，高血压、供血动脉硬化等骨腔病灶学说：牙源性感染、鼻窦炎、中耳炎，病因第8页，共78页。病理脱髓鞘改变——公认第9页，共78页。国内发病率：50~100人/10万人口国外发病率：男性2~5人/1万人口女性4~7人/1万人口发病率：第10页，共78页。发病年龄及性别：以老年人为主，男女性差异不明显。第11页，共78页。突然剧烈性、短暂性、阵发性疼痛、痛性抽搐自发或刺激“扳机点”（微笑、触摸或刷牙等）多数在白天，持续数秒或数分，间歇期无疼痛早期发作次数少、持续时间短，周期性发作很少自愈，部分与气候有关，冬春易发。临床表现：第12页，共78页。“扳机点”：三叉神经分支区内某个固定区域的小块皮肤或粘膜特别敏感，稍加触碰立即引起疼痛发作痛性抽搐：出现痛区潮红，结膜充血，或流泪、出汗流涎以及患侧鼻腔黏液增多等症状。第13页，共78页。

检查—查明疼痛症状的分支，确定原发或继发，同时检查其他症状或体征。

（一）定分支检查—找“板机点”，眼支—眶上孔，上颌支—眶下孔，下颌支—颏孔，开闭口，舌运动痛阈高低不同—拂诊，触诊，压诊，揉诊

（二）三叉神经功能检查（1）感觉功能—针划，试管冷热水试

（2）角膜反射—三叉神经受损—角膜麻痹—

双侧无反应

（3）腭反射—一侧消失—上颌神经分支损害，腭部无灼痛感—上颌神经损害

（4）运动功能—运动支损害—咬肌松弛无力，吞咽动作患侧两肌松驰—两肌麻痹

上述神经功能改变—神经径路有损—占位性—检查—明确诊断，局限性麻木，感觉障碍，病史不难—缺B1术后注射酒精后2024/8/1714第14页，共78页。诊断疼痛部位、性质、发作表现、无神经系统体征排除继发性三叉神经痛：

疼痛不典型、持续性，年龄较小，角膜放射消失或减弱，痛温触觉障碍，咀嚼肌力减弱，CT、MRI检查判断分支、查找“扳机点”

阻滞麻醉第一支眶上孔第二支眶下孔，切牙孔、腭大孔、上颌结节或圆孔第三支颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔第15页，共78页。（一）牙痛（牙髓炎、牙髓石）、牙源性疾病持续性，夜间加剧，冷热刺激痛，病灶牙；髓石引起疼痛与体位有关，无扳机点，无周期性，X片可见髓腔结石。埋伏牙、肿瘤压迫、骨髓炎、拔牙创感染等，Ｘ线片检查确诊。鉴别诊断：第16页，共78页。（二）颞颌关节痛：张口或咀嚼时关节区疼痛，常伴有弹响、开口型及张口度异常，一般无自发痛。（三）鼻窦炎：急性多在感冒后发生，有流涕、鼻塞、嗅觉障碍，疼痛持续，不剧烈可忍受，X片窦腔密度增高。

鉴别诊断：第17页，共78页。（四）蝶腭神经痛：中老年女性多见，夜间发作，单侧面中部陈发性疼痛，剧烈灼痛，无“扳机点”，发作时间数十分钟至数小时，常伴鼻塞、流涕，流泪（五）中间神经痛：集中于耳廓、乳突、外耳道，剧烈灼痛，无“扳机点”，持续时间较长，伴舌前2/3味觉减弱、听力减退或眩晕。鉴别诊断：第18页，共78页。（六）偏头痛：中年男性好发，一侧发作性剧烈头痛，烧灼样，多在入睡后1－2h突然发生，伴有面部潮红、结膜充血、畏光流泪等，周期性，规律的定期发作，压迫颞浅动脉缓解疼痛，站立时减轻卧位加重。鉴别诊断：第19页，共78页。（七）舌咽神经痛：舌咽神经分布区陈发性剧痛，多见男性，部位在咽后壁、舌根、软腭等处，疼痛常因吞咽、讲话引起，地卡因喷雾有效，可与三叉神经痛同时发病。鉴别诊断：第20页，共78页。

目前方法众多，但尚无完美的治疗方法，原则上区分为非外科性治疗和外科手术治疗。继发性—原因治疗，原发性—首选药物治疗或封闭，理疗，无效时再选半月神经节温控热凝术，注射疗法，神经撕脱等，上述方法均无效—颅内手术治疗第21页，共78页。药物治疗： 以卡马西平为代表，首选药物，抑制三叉神经脊束核-丘脑的病理性放射。开始100mgBid，600-800mg/d，最大1200mg/d

须注意药物治疗的副作用(造血系统、肝功能）第22页，共78页。其他药物：苯妥英钠（40%），

100mgBid，极量600mg/d

氯硝西泮，二线药物，4－6mg/d

山莨菪碱5～10mgtid

中药七叶莲3片qid第23页，共78页。

通常采用lido、普鲁卡因、VitB12、激素等。1次/日，10次一疗程，麻药+维生素B12，神经干或穴位封闭近期有效率（2年以内）40%。封闭治疗

第24页，共78页。维生素B1或B12和普鲁卡因用离子导入法——疼痛部位对57名患者采用局部封闭治疗结合半导体激光治疗TN，近期有效率达86%左右，但长期有效率下降至15.3%。理疗：第25页，共78页。针刺治疗：每次通电15-30min，每日一次，10-20次一疗程，每疗程隔一周注射治疗无水酒精或95%乙醇周围神经干或三叉神经半月节——神经变性——止痛

1907年开始应用临床，近期有效率高达96%，但远期疗效仅只15%~20%。缺点：麻木，复发率高，为进一步治疗带来困难第26页，共78页。100%纯甘油注入半月神经节。外周神经注射——有效（原发性）

1981年Hakanson首次报道100例患者中有96例缓解，但此后其他治疗小组报道结果各不相同。

经皮穿刺卵园孔治疗(PercutaneouspunctureTherapeutics)无水甘油注射法(glycerolinjections）第27页，共78页。

传导痛觉的无髓鞘细神经对热敏感，在一定温度下可以只破坏痛觉纤维而相对能保留触觉纤维，因此在解决疼痛的同时保存面部大部分触觉功能。止痛效果好，复发率低，可重复治疗。半月神经节射频温控热凝术（RadiofrequencyCoagulation）第28页，共78页。 1974年sweet首次报道了该方法在治疗三叉神经痛方面结果，获得了80%以上的有效率。技术关键：准确的穿刺和定位,结合X线放射,CT定位缺点：技术设备较复杂，有一定并发症和不良反应颅内出血，脑神经损伤，颅内感染半月神经节射频温控热凝术第29页，共78页。近年来亦有采用外周神经温控热凝治疗三叉神经痛，并取得良好疗效。术前查血、尿常规，血压、心电图及头颅CT等，术中心电、血压监护，麻醉科配合。严重心脑血管疾病不宜采用。第30页，共78页。

经过近三十年来的发展，该方法的疗效已获得肯定，其有效率是所有治疗方法中最好的。 国内二十世纪80年代初开始应用临床，已积累了丰富的经验，治疗技术已日趋完整。 根据Taha所言，该技术在发展中国家具有良好的发展前景。2024/8/1731第31页，共78页。外科手术治疗第32页，共78页。病变性骨腔清除术X片显示散在的透光区或骨质疏松脱钙区，行“颌骨内病变骨腔清除第33页，共78页。下牙槽神经周围支切断撕脱术眶下神经切断撕脱术神经撕脱术：第34页，共78页。

二十世纪20年代初用于临床，解决了一部分患者的痛苦，但伴随而来的高复发率（80%以上），因而至80~90年代趋于冷落。 高位神经撕脱术。报道近期有效率达100%。长期疗效？神经撕脱术：第35页，共78页。MVD总有效率80%左右；缺点：存在死亡率及偏瘫；优点：麻木轻或无，有效率高开颅手术：该手术属于神经外科范畴半月神经节微血管减压术

（MicrovascularDecompressionMVD）

感觉根切断术

（PartialTrigeminalRhitotomyPTR）第36页，共78页。冷冻、激光、γ刀、X光刀、阿霉素注射神经干、半导体激光穴位照射结合局部封闭等方法循序渐进的原则，首选对机体无损害或损害最小的方法，药物治疗、理疗封闭温控热凝注射治疗神经撕脱颅内手术第37页，共78页。舌咽神经痛其分布区域阵发性剧烈疼痛性质相似患病率较低原发性病因不明确，可能脱髓鞘性变继发性颅内外肿瘤压迫第38页，共78页。临床表现

陈发性剧痛，35-50岁，部位在咽后壁、舌根、软腭、颈深部等处，有“扳机点”存在，睡眠时可发作，疼痛常因吞咽、咀嚼、咳嗽诱发，地卡因喷雾有效，间歇期无疼痛，可伴有心率不齐、抽搐、昏厥。睡眠时亦发作.第39页，共78页。诊断原发性临床特点，部位性质，无神经阳性体征，口咽部表面麻醉可确诊，继发性的舌咽神经痛鉴别诊断——三叉神经痛，茎突过长，鼻咽癌侵犯颅底，相鉴别颅内外肿瘤——神经系统阳性体征2024/8/1740第40页，共78页。治疗药物治疗：同三叉神经痛，地卡因短期止痛，对症处理封闭疗法：普鲁卡因、VB12、VB1、激素等手术治疗——保守无效——颅外或颅内病因治疗——继发——病因治疗第41页，共78页。定义：颜面表情肌，运动功能障碍面部表情肌瘫痪——面神经麻痹分类：中枢性，周围性面神经麻痹（面瘫）facialparalysis第42页，共78页。整形治疗

筋膜悬吊术“Z”成形术封闭疗法：普鲁卡因、VB12、VB1、激素等疼痛不典型、持续性，年龄较小，角膜放射消失或减弱，痛温触觉障碍，咀嚼肌力减弱，CT、MRI检查近期有效率（2年以内）40%。临床表现：疼痛部位在耳廓、乳突、外耳道及鼓膜深处，疼痛剧烈，持续数小时或更长，有间歇期，舌前2/3味觉过敏或减退，可伴眩晕、听力减退原发性临床特点，部位性质，无神经阳性体征，口咽部表面麻醉可确诊，继发性的舌咽神经痛鉴别诊断——三叉神经痛，茎突过长，鼻咽癌侵犯颅底，相鉴别颅内外肿瘤——神经系统阳性体征国外发病率：男性2~5人/1万人口冷冻、激光、γ刀、X光刀、阿霉素注射神经干、半导体激光穴位照射结合局部封闭等方法半月神经节微血管减压术

（MicrovascularDecompressionMVD）口轮匝肌，口角向上外周神经注射——有效（原发性）其分布区域阵发性剧烈疼痛性质相似患病率较低继发性面肌抽搐肿瘤封闭疗法：普鲁卡因、VB12、VB1、激素等止痛效果好，复发率低，可重复治疗。额纹、上半眼轮匝肌面神经核上部的细胞接受两侧皮层脑干束，支配同侧眼睑以上表情肌面神经核下部只接受对侧皮层脑干束，支配同侧眼睑以下表情肌第43页，共78页。中枢性（核上型）

面神经核以上至大脑皮层中枢皮质脑干束受损睑裂以上表情肌受双侧纤维支配额纹、上半眼轮匝肌睑裂以下表情肌受单侧纤维支配第44页，共78页。

病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪

无闭眼不全及额纹消失常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪无味觉和唾液分泌障碍特点第45页，共78页。

面神经运动纤维病变病变部位：脑桥下部，中耳，腮腺等周围型（核下型）第46页，共78页。

病变侧表情肌全部瘫痪（提上睑肌除外）可伴有听觉、味觉改变及唾液分泌障碍最常见为贝尔面瘫特点第47页，共78页。定义：病因不肯定，不伴有其他体征或症状

周围性面瘫病因：尚不明确；病毒，风寒，水肿，缺血，血管压迫，病理：面N水肿，髓鞘或轴突变性

贝尔面瘫Bellpalsy第48页，共78页。临床表现

起病急，少自觉症状不伴有其他体征或症状他人发现症状或体征，单侧发生典性症状

额纹消失，无法蹙眉 颞支

睑裂扩大（眼轮匝肌瘫痪，失去与动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调），眼闭合不全，结膜暴露 颧支

用力闭眼眼球向外上方

贝尔征(Bellsign)第49页，共78页。患侧鼻唇沟较健侧变浅 颊支患者口角下垂健侧向上歪斜 下颌缘支口角无法紧密闭合，饮水漏水吹气漏气，无法鼓腮第50页，共78页。第51页，共78页。味觉改变糖或盐听觉改变镫骨肌功能（鼓膜张肌）泪液检查SchirmersTest

膝状神经节是否受损正常5min滤纸泪湿长度2cm其他症状第52页，共78页。

根据上述症状周围性面瘫较易注意与中枢性鉴别同时须明确面神经受害部位茎乳孔以外，面瘫鼓索与镫骨肌神经之间面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍诊断及鉴别诊断第53页，共78页。

镫骨肌与膝状神经节之间

面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍+听觉改变膝状神经节

面瘫+味觉丧失+泪液

唾液分泌障碍+听觉改变第54页，共78页。

除面瘫外，感觉与分泌功能障碍较轻

听N受损 耳鸣、眩晕核性损害面瘫+轻度感觉与分泌功能障碍，可累及

外展神经和皮质延髓束,对侧偏瘫脑桥与膝状神经节之间第55页，共78页。

同时须与中耳炎、外伤、听神经瘤、胆脂瘤、腮腺疾病等相鉴别注意有无手术史第56页，共78页。

分为三期急性期恢复期后遗症期

治疗第57页，共78页。急性期 2w内 控制炎症（阿司匹林）、水肿，改善血运、减压激素强的松45-60mg/d3-4d减量扩血管药地吧唑丹参营养神经药物

VitB1，VitB12治疗第58页，共78页。

局部按摩、热敷应避免强刺激如针灸、电针等保护眼球理疗第59页，共78页。2w～2年内，尽快恢复神经传导功能和肌肉收缩继续上述药物治疗（激素除外）

3w后可考虑给予面部肌电刺激面肌主动和被动锻炼

恢复期第60页，共78页。后遗症期 以2年后未恢复属永久性面神经麻痹第61页，共78页。

病情的严重程度治疗是否及时和得当

2～3w后部分恢复

1～3m后约80～90%功能可恢复贝尔面瘫

90%左右患者可恢复原有功能的95%以上；

10%左右患者可能为永久性。预后：第62页，共78页。

动态静态肌电图、电兴奋性测验功能恢复的判断和评价第63页，共78页。避免面部受冷和病毒感染预防第64页，共78页。病因： 肿瘤、外伤、手术、贝尔面瘫后遗症临床表现：与中枢性和周围性面瘫相同肌电仪和电兴奋性无反应

永久性面神经麻痹Permanentfacialparalysis第65页，共78页。

治疗

目前尚未解决，难点神经吻合术

外伤或手术误伤神经游离移植术

外伤或手术时面神经缺损

自体神经耳大神经腓肠神经第66页，共78页。

面神经横跨移植术

正常侧至患侧神经血管肌肉组织瓣移植术

胸小肌股薄肌面-副神经交叉吻合术整形治疗

筋膜悬吊术“Z”成形术第67页，共78页。面肌痉孪Facialspasm

面肌抽搐陈发性不规则不自主口角、眼周围多见第68页，共78页。病因 目前尚不明确 血管压迫可能面神经麻痹后遗症临床表现 中年女性>男性 开始眼轮匝肌，睑裂缩小 口轮匝肌，口角向上间歇性，不会自愈第69页，共78页。继发性面肌抽搐肿瘤癔病、舞蹈病两侧多见三叉神经痛剧烈疼痛鉴别诊断第70页，共78页。药物治疗：A型肉毒毒素、镇静抗癫痫药物理疗针灸、封闭酒精注射射频温控热凝面神经分束术颅内血管减压术治疗：第71页，共78页。味觉出汗综合征耳颞神经综合征或Frey综合征腮腺术后副交感神经和交感神经错位愈合咀嚼时面部潮红、发热和出汗第72页，共78页。治疗症状轻微不需治疗