分娩期保健课件

产时保健分娩期保健教学目的加强对产程的监测提高异常产程的识别与处理能力学习对产后出血高危因素评估方法提高对产后出血的早期识别能力分娩期保健教学要求熟悉产时保健的内容熟悉产程的观察与处理原则；掌握产程图的绘制；掌握异常产程的识别；掌握产后出血预测和早期识别处理掌握缩宫素的应用指证、禁忌证，注意事项了解剖宫产指证，对瘢痕妊娠分娩的评估分娩期保健教学计划内容方法教具时间

(分钟）产程观察及产程图的应用讲解、绘图产程图60异常产程病例讨论

病例讨论大白纸60讲解

多媒体产后出血的评估三组讨论大白纸

45产后出血的预防及处理授课多媒体

20病例讨论大白纸

40剖宫产问题及缩宫素应用指征及注意事项讲解多媒体30分娩期保健教学内容1产时各产程中的保健2产时监护（产程图）3异常产程的识别和处理4产后出血预测及预防5产后出血病例分析6剖宫产问题及缩宫素的应用分娩期保健

产时保健是保证出生人口素质的关键环节，是保证母婴健康的重要阶段。此阶段的保健重点是：提供人性化的产时服务加强产程的观察做好母婴的监测支持、促进自然分娩保障母婴安全分娩期保健第一产程保健内容1．准确判断产程开始时间;2．应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。3．严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。4．通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。否则应及时转诊5．通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6．产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。分娩期保健以产妇为中心，人性化服务！（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术

减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2）潜伏期注意保护好产力：适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）产程中，鼓励进食；自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。（4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，降低剖宫产率。分娩期保健

第二产程保健内容1．无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。2．保护好母亲的产道防止严重裂伤;3．监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎儿

窘迫和新生儿窒息。4．规范助产操作，防止新生儿产伤。5．做好新生儿查体，及时发现出生缺陷，

做好病历书写记录。分娩期保健

第三产程保健内容防止产后出血胎儿娩前肩预防性缩宫素应用，促进胎盘剥离，预防产后出血。认真仔细检查胎盘，胎膜

认真检查软产道

警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。防窒息新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、早开奶时，防止新生儿的窒息。分娩期保健入院快速评估一了解宫缩--临产--进入产程状态(I,II)假阵缩--镇静,休息破水--早破水

产程中破水羊水情况、胎心--窘迫

见红,出血--临产;产前出血(禁阴道检查)

二病史了解，保健本（病历）—有无并发症/合并症转院?留院?问诊触摸腹部观察阴道检查查看分娩期保健产程中的监护（小时/次）

监护内容潜伏期活跃期第二产程宫缩监护

1小时0.5小时

5分钟血压、体温、脉搏监护4小时2小时酌情阴道检查4小时2小时

情绪和行为（焦虑、抑郁）1小时0.5小时随时分娩期保健产程异常的常见原因头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位持续性枕横位、持续性枕后位面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位产力异常分娩期保健产程中的异常表现临床表现：胎膜早破产程中过早屏气枕后位、前不均倾全身衰竭肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡子宫先兆破裂疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿产程图异常表现（见后）分娩期保健母亲问题母亲问题可能情况及处理方式体温升高T≥38℃→抗生素血压（舒张压）升高Bp≥90mmHg→查尿常规，用硫酸镁胎膜早破破水＞12小时→抗生素阴道出血前置胎盘、胎盘早剥严重腹痛胎盘早剥、子宫破裂不能进食、排尿困难脱水酸中毒、膀胱充盈恶心、呕吐、头痛先兆子痫→尿常规、血压产程进展不顺利查内诊→产力、产道、头盆、胎位分娩期保健产程图1.两个坐标横坐标—时间:即时时间+产程进展的时间纵坐标—宫颈扩张和儿头下降2.两条曲线(宫颈扩张曲线,儿头下降曲线)3.警戒线,警戒区4.产程进入活跃期,开始绘制产程图（零点为产程开始时间）分娩期保健

确定产程开始时间1规律宫缩(有痛的),伴腰酸,下坠;2伴有宫颈展平和扩张;3儿头的下降;分娩期保健

LatentphaseActivephaseI

IIstage产程图

partogram先露下降程度cm宫颈扩张程度cm胎头下降曲线潜伏期活跃期加速阶段最大倾斜阶段减速阶段第二产程产程时间(小时)04:008:0012:00胎儿娩出19:50分娩期保健警戒线、处理线和警戒区警戒线：宫口开大3cm为一点，预计4小时开全为第二个点，连成一条斜线为警戒线。处理线与第一条警戒线间隔4小时再划一条与之平行的斜线，为处理线警戒区：

警戒线和处理线之间的区域构成了警戒区图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊！分娩期保健产程I程II程III程

定义(厘米)0-33-4-9–10胎儿胎盘产程图加-急--减娩出娩出潜伏期活跃期平均正常(小时）8°4°

1

°5-15’开大速度(厘米/小时)1/3-4

°初>1.2/1°------

经>1.5/1°0---------4---9-------------儿头下降潜伏期--加-急速期---下降速度0.86cm/h初>1cm/h经>2cm/h

正常产程分娩期保健产程I程II程III程潜伏期活跃期延长hr16821/2停滞hr-21-

处理hr84110’

转院?方法休息一查内诊手取胎盘难产?二破<S+3剖防产后出血三点滴异常产程时限及处理分娩期保健

潜伏期异常处理

8小时之后宫缩更强烈和频繁；但宫口扩张无进展，伴或不伴破膜让孕妇休息肌注派替啶（度冷丁）50～100mg或安定10mg鼓励进食，必要时输液，补充能量。若休息4小时后仍无进展，立即转院。分娩期保健

潜伏期异常处理8小时之后宫缩无增强，且未破膜，且宫颈扩张无进展继续观察，告诉产妇出现以下情况时立即告诉医生:疼痛或不适加剧阴道出血破水重新评估（判断是否临产），必要时转诊。分娩期保健活跃期异常的表现

转院

宫颈扩张异常

4小时仍未开全；

迟缓：初产妇＜1.2cm/h经产妇＜1.5cm/h停滞:2小时不再扩张；

先露下降异常

(加速期下降0.86cm/h急速期下降>1cm/h)宫口开大>6cm

第二产程延缓：初产妇先露下降＜1cm/h

经产妇先露下降＜2cm/h

停滞：宫口开大>6cm

初产妇>1小时；经产妇>半小时先露下降无进展分娩期保健活跃期异常处理一、阴道检查：1.查骨盆：2.查胎头:儿头变形,颅骨重叠：头盆不称-->剖宫产

头盆相称,继续以下步骤3.查胎方位:枕横(后)位,手转儿头或侧卧位;

高直后、前不均倾、颏后位—>剖宫产4.查儿头高低位置；5.查宫颈：宫颈水肿:1%普鲁卡因10-20ml+阿托品1mg宫颈多点封闭分娩期保健活跃期异常处理二、人工破水：羊水III度，短时间不能结束分娩，行剖宫产三、缩宫素点滴：（详见缩宫素点滴）破水后观察宫缩30-60分钟宫缩仍无改善时应用经以上处理宫口扩张未达标准，

剖宫产分娩期保健第二产程异常及处理

第二产程延长:初产妇>2小时,经产妇>1小时

---

阴道检查！

确定有无阴道分娩条件分娩期保健

阴道检查

判断有无阴道分娩条件

（1）胎头高低位置：

胎头骨质达S+3cm以下—可阴道分娩

胎头骨质未达S+3cm，

转院--剖宫产。（2）胎方位：正常持续枕横、后位，可手转为枕前位

--〉可行阴道分娩（指导产妇用力）或产钳、胎吸助产；

手转儿头困难

转院或剖宫产

分娩期保健

发现严重异常胎方位

转院或剖宫产仰伸(额先露）高直后位颏后前不均倾骶骨分娩期保健A潜伏期延长B活跃期延长C活跃期停滞均应及时转诊！！AC

BMeanLabor(hr)警戒区分娩期保健如果分娩有明显的阻碍（软组织）疣、疤痕组织、III度撕裂伤，

行会阴切开术。不要常规进行会阴侧切!

分娩期保健资质：经培训取得合格证的接生员；有足够的时间能够转送到上级医院，均应将孕产妇护送到医院分娩！家庭接生指征：初产妇：进入第二产程，出现会阴变薄，膨出，阴道扩张，宫口开全，胎头可见；经产妇：宫口扩张3～4cm或以上。家庭接生分娩期保健1无菌接生器具准备2药品准备3接生规范（按指南）4产后观察2-4小时及产褥期管理（按指南）5异常情况转院家庭接生分娩期保健产程病历讨论分娩期保健产后出血的预防分娩期保健产后出血高危因素的评估

（产前、产时、产后）

分组讨论

产前

产时

产后

按出血四大因素分析

见word附件表分娩期保健低危孕妇产后出血防治第三产程积极主动处理产后2-4小时的监测产后出血量生命体征分娩期保健第三产程的积极处理期待等待胎盘剥离脐带未夹闭胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予缩宫素或哺乳分娩期保健第三产程处理积极处理在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带(45-90秒)有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫Brandt手法双手压迫和按摩子宫分娩期保健钳夹脐带的时间延迟（45～90秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大分娩期保健第三产程异常及处理1.胎儿娩出后出血;2.胎儿娩出积极处理第三产程后10-15分钟,胎盘仍未娩出;

人工剥离胎盘

3.胎盘检查4.软产道检查：识别3-4度裂伤,

发现子宫下段的损伤;分娩期保健加强第四产程的观察记录1.生命体征的观察：血压、脉搏-------休克指数！2.膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3.子宫高度监测：宫腔积血？4.阴道出血：2-1-1寻找出血原因,针对病因给予相应的处理。分娩期保健产后2小时的观察记录表时间产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况新生儿情况签名15分30分1小时2小时分娩期保健如果产后出血超过2:1:1即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml

应积极寻找出血原因！分娩期保健产后出血量

测量容积法

量杯弯盘聚血器分娩期保健称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)

产后出血量测量分娩期保健产房常用辅料重量参考表物品名称敷料干重（g/个）物品名称敷料干重（g/个）一次性尿垫（兰或白色）20尾纱10一次性尿垫（粉色、厚）50产床粉色隔离单35一次性中单（白色）100布单层治疗巾70一次性中单（粉色、厚）130布双层治疗巾130一次性产包连体单220小纱布10g/3块（或按失血约计10ml/块）产包内大棉纱垫90大纱布10g/快（或按失血约计40ml/块）分娩期保健产后出血量测量3、面积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先测算！！分娩期保健4、血红蛋白、红细胞压积测定

Hb：下降1g约失血400ml-500mlHCT：下降3%约失血500ml下降10%约失血1500ml

产后出血量测量分娩期保健产后出血量测量5、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)

SI=0,5无休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)轻

SI=1.020-30%(1000-1500ml)中

SI=1.530-50%(1500-2500ml)重

SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

分娩期保健休克的早期识别

1.正常脉压差在30-40mmHg

出血量>800ml

脉压差

20mmHg

或收缩压

80mmHg

或既往血压高时，

收缩压下降20-30mmHg分娩期保健休克的早期识别2伴随的其它症状和体症：

色

①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；冷

②皮肤湿冷；

急

③呼吸急促（≥30次/分）；

快

④脉搏快>收缩压（休克指数>1）

少

⑤尿量少：<25ml/hs

迷

⑥焦虑、意识模糊或昏迷；

出血>30%（1500ml)

！分娩期保健失血的分级(以体重70kg为例)分级失血量(mL)占血容量比例(％)心率(次／分)

血压呼吸(次／分)尿量(mL／h)神经系统症状I

代偿SI0.5-1750

<15≤100正常14-20

>30轻度焦虑Ⅱ轻度

SI1750–150015—30>100下降>20—30>20—30焦虑易激动Ⅲ

中度

SI1-1.51500-2000

30—40

>120显著下降>30-40

5-20萎靡Ⅳ

重度

SI1.5-2>2000>40

>140极度下降

>40

无尿昏睡低血容量休克复苏指南(2007)中华医学会重症医学分会分娩期保健早期失血性休克处理

1积极寻找出血原因（4T）

2有效止血

3快速补充容量（晶、胶、血）

4监测生命体征和凝血功能

5保护重要脏器的供血和氧

6在止血补充容量的情况下，及时转诊分娩期保健小结1.加强辖区内的孕产妇的管理，做到心中有数;2.对高危孕妇做好住院分娩的安排,变被动为主动;3.做好入院评估,及早转诊高危孕产妇;4.做好健康教育,加强与孕产妇的沟通,争取孕产妇的配合.分娩期保健剖宫产问题分娩期保健初次剖宫产手术适应证1.难产（1）头盆不称（2）软产道异常（3）胎位异常（4）脐带脱垂（5）胎儿窘迫（6）前次剖宫产

2.妊娠并发症：重度子痫前期、胎盘因素等3.妊娠合并症：心脏病心功III-IV级，糖尿病等分娩期保健剖宫产再次妊娠分娩方式问题1国内外文献报导：阴道分娩成功60%-80%2前次子宫下段横切口剖宫产者，子宫破裂几率0.1%-1.5%3WHO\UNICEF倡议爱母行动之一：剖宫产后阴道分娩率≥60%4Lydon等，人群回顾性队列研究：自然临产子宫破裂风险1.8‰-6‰

选择行剖宫产<1‰

非前列腺素引产3‰-9‰

前列腺素引产2.45%-2.5%分娩期保健

影响剖宫产后阴道分娩（VBAC）

的有利和不利因素

影响因素不利因素有利因素年龄>40岁

<40岁阴道分娩史无有剖宫产史≥2次

1次前次剖宫产指证产程停滞胎窘或胎位异常分娩时间间隔<19个月>19个月宫颈扩张<1cm

>4cm宫颈消退

<25%

>75%胎头位置未衔接低于S-1胎龄>40W≤40W预测新生儿体重≥4000g<4000g应用催产药物诱导无产兆，需要自然临产，不需要分娩期保健VBAC的适应证1.前次下段横切口，术中切口无裂伤，术后愈合好、无感染2.本次有阴道分娩条件，无头盆不称；3.前次剖宫产指证不存在，无新指证；4.无严重妊娠合并症或并发症，无其他不适宜阴道分娩的内外科合并症；5.无再次子宫损伤史：穿孔、肌瘤剔除、子宫破裂；6.本次距前次手术2年以上；7.B超子宫瘢痕无缺陷；8.产妇了解利弊，愿意接受试产；9.具有较好的医疗监护设备及随时抢救的条件。Finlei及Nielsen:1538\1008阴道分娩率92.2%，潜在并发瘢痕破裂发生率0.09%分娩期保健VBAC的禁忌证前次体部剖宫产，下段纵切口或“

”切口。前次剖宫产指证存在；本次有明显剖宫产指证；既往有子宫破裂史；B超观察子宫瘢痕处有胎盘附着，易致胎盘植入、粘连出血及子宫破裂；有不宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。产妇及家属拒绝试产；不具备急诊抢救的条件。分娩期保健子宫瘢痕愈合评估术后2-3年为再孕最佳时机子宫切口愈合三阶段：纤维瘢痕修复、瘢痕成熟、瘢痕肌化。子宫瘢痕肌肉化程度最佳状态，切口愈合最佳时间

超声评估妊娠期子宫愈合情况

前壁下段厚度各层次回声I级≥3mm连续、均匀II级<3mm不连续，肌层缺失，加压羊膜囊膨出III级<3mm局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫，前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑分娩期保健前置胎盘与胎盘粘连

剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄、多产、吸烟孕晚期的发生率为1/200次妊娠第16～20周超声检查，有50％可见有低置胎盘。90%的30周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！尤其在剖宫产前！前置胎盘发生胎盘粘连的概率：没有子宫瘢痕1-5%1次剖宫产11-25%2次剖宫产35-47%≥4次剖宫产

50-67%分娩期保健小结严格掌握第一胎剖宫产指证子宫瘢痕再次妊娠，分娩方式应在综合评估下决定子宫瘢痕再次妊娠，要特别关注胎盘与瘢痕的关系分娩期保健

缩宫素的应用分娩期保健允许使用缩宫素的医疗机构原则上

乡级助产机构在胎儿娩出前不允许应用缩宫素。中心乡级卫生院应由经过培训并取得助产专业技术合格证的有经验的医生或助产士按常规应用。

分娩期保健专人陪伴，认真观察、记录；缩宫素应用原则分娩期保健缩宫素应用适应证

过期妊娠，无阴道分娩禁忌证者；胎膜早破>12小时，妊娠≥37周未发动宫缩者；潜伏期>8小时，有延长趋势，经休息后排除不协调宫缩和头盆不称者；活跃期继发性宫缩乏力（排除头盆不称）；母亲合并症或并发症，需要终止妊娠，并具有阴道分娩条件者；死胎或胎儿严重畸形。分娩期保健产程中缩宫素使用的禁忌证（1）明显头盆不称或相对头盆不称者胎位异常如横位、臀位；产道阻塞子宫肌瘤、卵巢肿瘤或子宫畸形等骨盆狭窄子宫过度膨胀如双胎、羊水过多、巨大儿等；子宫手术史

剖宫产史：尤古典式或子宫整形术肌瘤剔除术，尤穿透宫腔子宫穿孔修补术后分娩期保健产程中缩宫素使用的禁忌证（2）经产妇（≥3胎）或高龄初产母体合并症如合并心衰、重症肝炎等，不能耐受阴道分娩者：妊娠并发症

如前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少等；胎儿不能耐受阴道分娩者如胎盘功能严重减退，胎儿窘迫；缩宫素药物过敏者分娩期