麻醉性镇痛药学习培训课件

麻醉性镇痛药麻醉科2定义：疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验体会：治疗疼痛，感觉与情感并重国际疼痛学会（IASP）31999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”2007：中国建立“疼痛科”4Painreliefisabasichumanright.免除疼痛是患者的基本权利！治疗疼痛，医务人员的责任！5疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重，普遍存在阿片成瘾恐惧症。ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状。ＩＡＳＰ发起年度性“世界镇痛日”活动，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，进一步加深对“免除疼痛是基本人权”的认识。疼痛治疗现状？67美国57.85mg82002-2006年中国/美国吗啡消耗量

镇痛药——是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒和其他感觉存在的情况下选择性消除或缓解疼痛、发热的药物。麻醉性镇痛药——若反复使用极易产生依赖性的镇痛药，称为麻醉性镇痛药。（属“麻醉药品”管理范畴）在美国未被列入控制药物,在我国未被列入麻醉药品吗啡芬太尼美沙酮哌替啶布桂嗪可待因布托啡诺地佐辛喷他佐辛曲马多

绿色镇痛—药物滥用倾向低精二药物麻醉药物临床应用的镇痛药分类分类代表药物阿片生物碱类镇痛药吗啡、可待因、罂粟碱人工合成镇痛药哌替啶、芬太尼、美沙酮其他镇痛药布桂嗪、曲马多三阶梯止痛指导原则麻醉性镇痛药用药原则―轻度：一般可以忍受，能正常生活，主要应用非甾体类抗炎药、止痛药（如阿司匹林、扑热息痛、消炎痛、布洛芬等）；中度：为持续性疼痛，睡眠受到干扰，食欲有所减退，主要应用弱阿片类药物(如可待因、曲马多、布桂嗪等)；重度：为睡眠和饮食受到严重干扰，疼痛加剧，需要使用强阿片类药物(如吗啡、哌替啶)。WHO(世界卫生组织)的癌痛三阶梯治疗方案可以使85%癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上晚期患者的疼痛得以解除。WHO将癌症镇痛药物分为三个阶梯，对需用第三阶梯药物镇痛的患者应使用强阿片类联合非阿片类，再酌情使用辅助药。目前临床常用的强阿片类药物有盐酸哌替啶注射液（度冷丁）、硫酸吗啡控释片（美施康定）及芬太尼透皮贴（多瑞吉）等，三种药物分别通过肌注、口服或直肠给药以及皮肤吸收三种不同的途径给药。经合理利用可以缓解大多数（80%）晚期癌症患者的疼痛症状。我院麻醉药品使用调查分析：吗啡用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛；哌替啶用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药，或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等。为何度冷丁不适于长期慢性癌痛？度冷丁是人工合成的阿片受体激动剂；效力仅为吗啡的1／10~1／8，肌内注射后10分钟出现镇痛作用，止痛作用维持时间短(约2～4小时)；它在体内会产生一种名为去甲哌替啶的毒性代谢物，对中枢神经系统有着明显兴奋毒性；在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生战粟感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状。注射度冷丁后，血中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，是该药易发生流弊的主要原因。近２０年来全球度冷丁的医疗消耗量呈下降趋势，不少国家特别是发达国家已不用或少用度冷丁来缓解慢性疼痛，我国许多医生长期习惯于给癌痛患者开写度冷丁处方，造成我国度冷丁医疗消耗量不但不降，反而呈上升的状况。当代提倡以吗啡作为缓解重度癌痛的主要用药而非度冷丁，因此不易用于癌症患者长期止痛治疗。德国癌症治疗专家贝恩德教授说，目前，欧洲多家权威部门一致推荐：吗啡是治疗中至重度癌痛的首选药，口服是癌痛治疗的最佳给药途径。度冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛，它只可用于短时急性疼痛，长期使用可导致中枢神经系统毒性、肾脏损害等。根据世界卫生组织和国家食品药品监督管理局指出的癌症治疗三阶梯方案的要求，吗啡是治疗重度癌症的代表性药物，我国国家食品药品监督管理局1998年颁布的文件(国药监安)（1998）160号规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量，这项规定体现三阶梯用药原则和吗啡类药物的个体化给药原则(即不受药典中关于吗啡极量限制)。【药理毒理】本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用（因其可致成瘾而不用于临床）。对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡。本品兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。可使外周血管扩张，尚有缩瞳、镇吐等作用（因其可致成瘾而不用于临床）。【药代动力学】皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。成人中仅有少量吗啡透过血、脑脊液屏障，但已能产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达胎儿体内。

消除T1/2为1.7～3小时，蛋白结合率26%～36%。一次给药镇痛作用维持4～6小时。本品主要在肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基成去甲基吗啡，20%为游离型。主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁排出。

【不良反应】1．连用3～5天即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用。但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成瘾现象。2.恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。3．本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。【中毒解救】可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压，β-肾上腺素受体阻滞药可减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。

【禁忌】呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。

【孕妇及哺乳期妇女用药】本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量经乳汁排出，故禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇女。本品能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于临盆产妇。

新型的镇痛药物：美施康片奥施康定片多瑞吉透皮贴硫酸吗啡缓释片（美施康定，30mg／片）美施康定片是吗啡控释片剂，每12h一次，属强效阿片类镇痛药，主要用于晚期癌症病人镇痛。特点：释药持久，成瘾性小，止痛效果好；镇痛时间8－12h，口服给药，副作用小；释药等时等量，缓解疼痛维持时间长；反复给药无药物蓄积作用。羟考酮控释片(奥施康定，10mg∕片）羟考酮控释片是一种新的剂型，属于纯阿片受体激动剂；每12小时口服一次，适用于中重度疼痛需要服用阿片类药物数天的患者；由于羟考酮控释片具有双相吸收模式，在一小时之内出现镇痛作用，在12小时内可以稳定控制疼痛。芬太尼透皮长效控释贴剂（4.2mg／贴）其镇痛疗效为吗啡的75～100倍，哌替啶的1000倍，可持续72h平稳镇痛；患者的依从性好，极少发生精神依赖，使用方便、简单，毒副作用小；对合并胃肠道疾病，不能口服者尤其适用，可作为口服强阿片类药物外的替代治疗；WHO已将其归属为第三级镇痛药。【通用名】地佐辛注射液【英文名】DezocineInjection【主要成分】

(-)-[5R-(5,11,13S*)]-13-氨基-5,6,7,8,9,10,11,12-八氢-5-

甲基-5,11-亚甲基苯并环癸烯-3-醇

【分类】：阿片受体激动-拮抗剂

地佐辛（1990）（新型桥环氨基