妇幼保健院-肌瘤的诊断和治疗

讲解人：郭华英子宫肌瘤的诊断和治疗目录CONTENT发病相关因素分类病理肌瘤变性临床表现诊断鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠010203040506070809子宫肌瘤生殖系统最常见良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成，以平滑肌为主。发病年龄：30～50岁妇女多见尸检30岁以上20%有肌瘤。东安县妇幼保健院【发病相关因素】确切的发病因素不明。

√好发于生育年龄妇女，青春期前少见，绝经后肌瘤萎缩，甚至消退——提示子宫肌瘤的发生与女性激素相关。

√生物化学检测证实肌瘤中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织；肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织；——肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。

雌激素——可促使子宫肌瘤发生

孕激素——可刺激子宫肌瘤生长东安县妇幼保健院【分类】

按肌瘤生长部位分为◎宫体肌瘤（约90%）◎宫颈肌瘤（约10%）

按肌瘤与子宫肌壁的关系1）肌壁间肌瘤（最常见）：占60%～70%。2）浆膜下肌瘤：约占20%。3）黏膜下肌瘤：约占10%～15%。

按肌瘤数量分为※单发肌瘤※多发肌瘤东安县妇幼保健院【病理】1.巨检：肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬；肌瘤压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维结缔组织多少有关。

2.镜检：平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成旋涡状或栅栏状。子宫肌瘤一般无核分裂象。东安县妇幼保健院【肌瘤变性】——肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性玻璃样变（透明变）囊性变红色变钙化肉瘤变玻璃样变（透明样变）：√最常见。√切面漩涡状结构消失——代之以均质透明状物。√镜下见变性区域平滑肌细胞消失——为透明的无结构区。东安县妇幼保健院东安县妇幼保健院囊性变：√常继发于玻璃样变，组织坏死液化所形成。√肌瘤内出现大小不等的囊腔，可为单房或多房，内含清亮液体或胶冻状物。√镜检——囊腔内壁无上皮覆盖。此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别红色变：√多发生于妊娠期或产褥期——肌瘤体积迅速增大。√临床表现——患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤增大、压痛。√肌瘤剖面——呈暗红色，质软，腥臭味。√病理检查——可见瘤组织水肿和广泛出血，有小血栓形成。钙化：√多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。√继发于脂肪变性，脂肪分解为甘油三酯，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。√X线摄片可清楚看到钙化阴影。肉瘤变：即肌瘤恶变——少见，发生率0.4%～0.8%。多见于绝经后患者。恶变表现：√肌瘤在短期内增长迅速；√出现不规则阴道流血；√绝经后肌瘤继续增大东安县妇幼保健院【临床表现】——取决于肌瘤与肌壁的关系、大小、部位东安县妇幼保健院（1）经量增多及经期延长（2）下腹部包块（3）白带增多（4）压迫症状（5）其它(1)经量增多及经期延长：

是子宫肌瘤最常见的症状。

多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。

长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。（2）下腹部包块：当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时，可从腹部触及。（3）白带增多：

肌壁间肌瘤——使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，致使白带增多；黏膜下肌瘤——一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。（4）压迫症状：

子宫前壁下段肌瘤——可压迫膀胱引起尿频；宫颈肌瘤——可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤——可引起便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨大肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内——压迫输尿管使上泌尿道受阻，造成输尿管扩张甚至肾盂积水。东安县妇幼保健院（5）其它：肌瘤增大压迫——下腹坠胀、腰酸背痛。肌瘤红色变性——急腹症。浆膜下肌瘤蒂扭转——可有急性腹痛；子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时——也可引起腹痛。黏膜下肌瘤和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤——可引起不孕或流产。东安县妇幼保健院

2.体征:

肌壁间肌瘤→妇科检查子宫增大、表面不规则单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤→质硬、球状块物、有蒂；黏膜下肌瘤→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。东安县妇幼保健院

【诊断】

病史+体征+超声——诊断多无困难辅助检查超声检查——能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。磁共振检查——可准确判断肌瘤大小、数目和位置。若有需要——还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等。【鉴别诊断】

子宫肌瘤应与下列疾病鉴别：

>>妊娠子宫

>>卵巢肿瘤

>>子宫腺肌病

>>子宫恶性肿瘤：子宫肉瘤、子宫内

膜癌、子宫颈癌

>>其它：卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等东安县妇幼保健院

【治疗】

应根据患者年龄、症状和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。

东安县妇幼保健院1.观察2.药物治疗3.手术治疗4.其它治疗1.观察无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失。每3～6个月随访一次，若出现症状可考虑进一步治疗。2.药物治疗

■适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。■常用药物：

（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）（2）孕激素受体拮抗剂（米非司酮）（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）※作用机制：抑制FSH和LH分泌，降低雌激素至绝经后水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩，但停药后又逐渐增大。

※用法用量：采用大剂量连续或非脉冲给药。一般应用长效制剂，每月1次。肌注亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，连续使用3～6个月

※不良反应：用药后可引起绝经综合征，长期使用可引起骨质疏松等副作用，故不推荐长期用药。东安县妇幼保健院

应用指征：①缩小肌瘤以利于妊娠;②术前用药控制症状、纠正贫血；③术前用药缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能；④对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。东安县妇幼保健院

（2）米非司酮

机制：是孕激素受体拮抗剂，竞争孕激素受体，拮抗孕激素作用。

作用：肌瘤可缩小，作为术前用药或提前绝经使用。

不良反应：增加子宫内膜增生、内膜癌的风险，不宜长期使用；服药期间患者闭经，停药后恢复月经。

方法：每日12.5mg口服，连服3个月。东安县妇幼保健院

3.手术治疗（1）手术适应证①因肌瘤导致月经过多，致继发贫血；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状；④因肌瘤造成不孕或反复流产；⑤疑有肉瘤变。东安县妇幼保健院

(2）手术方式

>>肌瘤切除术

>>子宫切除术（全切/次全切）

>>肌瘤切除术：适用于：年轻（≤35岁），要求保留子宫者包括：经腹——肌瘤剔除、黏膜下肌瘤和突向宫腔的肌壁间肌瘤——宫腔镜下切除、突入阴道的黏膜下肌瘤——阴道内摘除

注意：术后有残留或复发可能。东安县妇幼保健院

>>子宫切除术

适用于：不要求保留生育功能或疑有恶变者

术式：全子宫切除、次全子宫切除。

注意：术前应行宫颈细胞学检查，排除子宫颈鳞状上皮内病变或子宫颈癌。发生于围绝经期的子宫肌瘤要注意排除合并子宫内膜癌。

手术路径：可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。

强调：若选择腹腔镜手术，需要使用粉碎器取出切除的肌瘤或子宫体，因此，术前应尽可能排除子宫肉瘤或合并子宫内膜癌，并向患者及家属说明其风险。东安县妇幼保健院

（4）其他治疗非主流治疗方法，主要适用于不能耐受或不愿手术者。

①子宫动脉栓塞术（UAE）——该方法可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险，有生育要求的妇女一般不建议使用。

②宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）——适用于月经量多、没有生育要求，但希望保留子宫或不能耐受子宫切除的患者。

③高能聚焦超声（HIFU）、微波消融等——存在肌瘤残留、复发，并需要除外恶性病变。东安县妇幼保健院

【子宫肌瘤合并妊娠】

肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1%，占妊娠0.3%～0.5%，肌瘤小且无症状者常被忽略，实际发病率高于报道。

1.肌瘤对妊娠影响

①流产、早产：黏膜下肌瘤及大的肌壁间肌瘤可影响孕卵着床及胚胎发育，造成流产或早产等。②胎盘低置、胎位异常：较大的肌瘤于妊娠期可使胎位异常，胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置等。③产道阻塞、难产：位置较低、体积较大的肌瘤在分娩期，可发生产道阻塞、难产。④产后出血：子宫收缩乏力而致产程延长，产后出血等。