异位妊娠症状治疗课件

异位妊娠

概述正常妊娠受精卵着床于子宫体腔的内膜异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外输卵管妊娠，卵巢妊娠腹腔妊娠，阔韧带妊娠子宫颈妊娠宫外孕病因输卵管炎症输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他影响受精卵在输卵管中正常运行病理发生部位：壶腹部最多，其次为峡部变化与结局：1.输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周2.输卵管妊娠流产：多见于壶腹部或伞部妊娠，发病多在妊娠8～12周3.输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收：4.陈旧性宫外孕：5.继发性妊娠：极少发生，输卵管妊娠流产或破裂后，存活胚胎的绒毛组织种植到腹腔或阔韧带内，继续生长发育子宫变化：同正常妊娠以上均可导致囊胚排入腹腔及输卵管出血临床表现1.症状：停经：多有6-8周停经史。腹痛：宫外孕患者就诊的主要症状。阴道流血：胎死后，有不规则阴道出血。晕厥与休克：与出血量及腹痛有关。腹腔包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。腹痛表现1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。

b.当血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感

c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛

2.体征一般情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征

破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛大量出血：移动性浊音

盆腔检查：

阴道常有少量血液。未破裂时：子宫略大略软，输卵管胀大有压痛破裂后：阴道后穹饱满，宫颈举痛明显，子宫有漂浮感。诊断1.超声检查：经阴道超声准确率高声像特点：宫内未探及妊娠囊。宫旁探及异常低回声区、混合回声区或异常回声。2.HCG测定：尿或者血HCG3.血清孕酮测定4.腹腔镜检查：即为检查手段，也作为手术治疗。5.经阴道后穹隆穿刺6.诊断性刮宫鉴别诊断流产：阴道出血量现少后多，宫口稍开，后穹窿穿刺阴性。若病史不典型,症状不明显的病例,特别是孕6周前B超不易发现孕囊,而异位妊娠出现的假孕囊和蜕膜管型,在B超检查时易与宫内妊娠混淆造成误诊。有研究表明可根据先兆流产比正常早孕的血清孕酮低鉴别。急性盆腔炎急性盆腔炎诊断的主要依据:生育期妇女,近期曾有不洁同房史或宫腔手术史;逐渐出现的持续性下腹痛伴有白带增多或脓性白带、发热;腹部有压痛,反跳痛,重者可伴有肌紧张;妇科检查可见阴道或宫颈口脓性白带,子宫、宫旁或附件区压痛明显或扪及边界不清的包块。阴道、宫颈、后穹隆穿刺液病原学检查可明确诊断。根据有否停经史、后穹隆穿刺液的性状、血常规各项指标和血hCG检查结果可与异位妊娠相鉴别。对反复发作、治疗效果差的病例作腹腔镜检查既可明确炎症部位,又可取病变处分泌物进行检测。黄体破裂

黄体破裂出血多发生在月经周期第20～26d,大都无闭经史,亦有月经延迟现象,多为2周内。本症多有腹痛前同房史,因内出血较异位妊娠少,一般不出现晕厥,休克,且hCG

阴性。卵巢囊肿蒂破裂

无阴道出血，盆腔卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显，Β-hCG阴性。B超见一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。急性阑尾炎：是最易与妇科急腹症混淆的外科疾病。转移性右下腹痛：急性阑尾炎的腹痛常从脐周或剑下开始,6h左右转至右下腹,伴有较明显的厌食、呕吐、发热;其右下腹局限而固定的压痛点有重要的诊断意义。CRP测定其他外科急腹症肠梗阻：痛吐胀闭。消化道穿孔：可有消化道溃疡史。典型症状为突发腹痛迅速波及全腹，明显抚摸刺激征。立位腹平片膈下新月影。急性胆囊炎：血象升高，突发右上腹疼痛向右肩部及肩胛部放射，胆囊结石病史。胆囊点压痛，Murphy征阳性。急性胰腺炎：起病急骤，多有暴饮暴食史。突发上腹部剧痛，向腰背部放射，常有束带感。血清淀粉酶高。腹部卒中

即自发性腹腔内血管破裂症。以腹腔内自发性出血为其特征,预后恶劣。当病人出现突发性腹部疼痛,迅即出现休克或内出血征象,但又找不到明确的原因时应考虑本病。腹穿或后穹隆穿刺协助诊断为内出血性病。当病情危重时应在抗休克的同时尽早剖腹探查,不可为了盲目追求明确诊断而失去治疗时机。异位妊娠防治手术治疗药物治疗期待治疗手术治疗手术方式分为根治性手术，即切除患侧输卵管；保守性手术，仅清除妊娠物而保留输卵管，主要适用于需保留生育能力的妇女。

对于宫外孕破裂，急性内出血多且不易控制，应在抗休克治疗的同时尽快手术。对于无内出血，生命体征平稳的患者可根据患者病灶大小，β-HCG值高低，肝功能情况及腹腔出血量多少，患者有无生育要求等综合考虑来决定手术治疗与否。手术方式全输卵管切除术伞端妊娠：孕卵压出术壶腹部妊娠：切开术取出孕卵峡部妊娠：病灶切除及断端吻合术输卵管间质部妊娠：可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术药物治疗适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守性手术后发生持续性异位妊娠者。药物治疗适应症无药物治疗的禁忌证输卵管妊娠未发生破裂B超示妊娠囊直径<4cm血hCG水平<2000U/L无明显内出血。

药物治疗禁忌症生命体征不平稳异位妊娠破裂妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等MTX治疗机制抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。用法、用量及检测指标常用方法为MTX肌肉注射，一般用量为50mg/m2盐水溶化后肌肉注射亦有采用静脉点滴每日20mg，五天一疗程监测指标：血HCG水平，血孕酮水平，胎儿大小及心动、血肿体积Single-doseprotocolofMTX第一天：给予MTX（50mg/m2）肌肉注射测第一、四、七天血HCG水平4-7天血HCG水平下降<15%>15%监测血HCG水平降至15MIU/ml为止重复上述疗程一次，监测血HCG下降水平<15%>15%监测血HCG水平降至15MIU/ml为止重复疗程副作用腹痛：可能是输卵管破裂或血肿对管壁的牵拉所致，但多为自限性，通常可以NSAIDs如布洛芬口服缓解。血肿形成：约过半数的患者经MTX治疗后B超显示血肿体积增大，但通常都无临床症状。通常只是溶解吸收的组织，不能作为药物治疗手术失败的指征。其他：骨髓抑制，恶心，呕吐，口腔溃疡，胃炎，

腹泻，便血等。综合考虑因素血β-HCG值：当药物治疗过程中β-HCG值持续升高或维持高值不下降时，异位妊娠囊呈破裂倾向，应及时手术治疗。包块大小：包块大于3.5cm者短时间内难以吸收，并可能成为再次异位妊娠的高危因素，手术后辅以消炎和输卵管通液治疗，可减少盆腔炎的发生，提高输卵管通畅率，从而有效地提高宫内妊娠率及降低异位妊娠和继发不孕率。预后保健

1、注意饮食和营养，保证蛋白质的摄入。

2、劳逸结合，勿做重体力劳动，尽量减少腹压，便秘者可用轻泻剂，预防包块破裂。

3、定期随访：出院