骨科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告三篇

骨科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日骨科股骨粗隆间骨折诊治病例分析专题报告【一般资料】男性，67岁，农民【主诉】右髋部外伤致疼痛～活动受限一小时【现病史】患者于入院1小时前下台阶时自己不慎摔伤，右髋部受伤，即感伤处疼痛、活动受限，不能站立行走，无昏迷，无恶心、呕吐，急来我院就诊。【既往史】既往体健。【查体】体温36.5℃脉搏72次/分呼吸20次/分血压135/76毫米汞柱发育正常，营养中等，神清语利，被动**，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。专科情况:右下肢外旋短缩畸形，髋关节处肿胀触压疼明显，活动受限，可及骨质摩擦感，末梢感觉正常，血运良好。余肢体无畸形，活动自如。【辅助检查】X线片示:右侧股骨粗隆间骨折，错位明显。【初步诊断】右侧股骨粗隆间骨折【鉴别诊断】股骨颈骨折【诊疗经过】入院后完善相关检查化验，排除手术禁忌症，在手术室硬膜外麻醉下行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术，手术顺利，术后给予低分子肝素、骨肽等药物治疗【临床诊断】右侧股骨粗隆间骨折【病例分析/讨论】老年人股骨粗隆间骨折发生率较高，入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，需尽快手术治疗，术后早期下地活动，减少患者卧床时间，减少血栓、肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生率！骨科腕管综合征诊治病例分析专题报告【一般资料】患者女性，62岁，农民。【主诉】右手麻木一个月。【现病史】患者于1个月前无明显诱因常出现右手拇指、食指、中指、无名指及手掌部麻木，活动自如，自行拍击掌部后，可好好转，未给予其它特殊处理，患者无明显头晕、头痛，无恶心、呕吐，病情逐渐加重。为进一步手术治疗，以“右侧腕管综合征”收入院。患者自发病来神清，精神可，饮食及二便无异常。【既往史】既往高血压病史10余年，口服药物治疗（具体药物名称及剂量不详），否认糖尿病及心脏病史：否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术及输血史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】T：36.20℃、P：70次/分、R：20次/分、BP：140/70毫米汞柱发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，头颅无畸形，五宫端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯及后凸畸形，诸椎体无压痛及叩击痛，四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查：右上肢无畸形，肩、肘、腕关节活动正常，右手掌部及拇指、食指、中指、无名指桡侧麻木，感觉差，握力可，血运良好余肢体查体未见明显异常。【辅助检查】心电图示：窦性心律，轻度电轴左偏。【初步诊断】1、右侧腕管综合征2、高血压病【鉴别诊断】1、外伤后正中神经损伤有外伤史，伤后正中神经分布区域感觉障碍，可与本病明确鉴别。2、腕尺管综合征发病缓慢，腕部疼痛向环指、小指及前臂放射，腕部尺侧有痛及放射性疼痛，强力屈腕时疼痛加重。小指及环指尺侧半掌面感觉减退。可与本病明确鉴别。【诊疗经过】入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室臂丛神经阻滞麻醉下行腕管松解术，术中见正中神经卡压严重，充分松解，术后症状明显好转，给予营养神经药物治疗，恢复良好。【临床诊断】1、右侧腕管综合征2、高血压病【病例分析】腕管综合征手术治疗方法包括各种切开手术、小切口减压及内镜手术等。手术目的是松解正中神经，切开松解减压最好在止血带下进行，可减少或避免造成一束甚至几束正中神经损伤。骨科弹性髓内钉治疗儿童尺桡骨双骨折病例分析专题报告【一般资料】男性,10岁,学生【主诉】摔伤致左前臂肿胀疼痛畸形伴活动受限4小时【现病史】患者入院前4小时，骑自行车时不慎摔伤，伤后立感左侧前臂疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左前臂正侧位X光片示：左侧尺桡骨骨折，骨折远向背侧成角。急诊以“左侧尺桡骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。【既往史】患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.7℃,P:81次/分,R:19次/分,BP:100/63/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，步行入院，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。**直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。专科情况：左前臂皮肤和粘膜无红肿及破损，左前臂压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧前臂肿胀明显，活动受限，左侧手指活动及感觉无异常，肢体远端血运良好。【辅助检查】左前臂正侧位X光片示：左侧尺桡骨骨折，骨折远向背侧成角。【初步诊断】左侧尺桡骨骨折【诊断依据】1.入院前外伤病史。2.查体:左前臂皮肤和粘膜无红肿及破损，左前臂压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧前臂肿胀明显，活动受限，左侧手指活动及感觉无异常，肢体远端血运良好。3.影像学：左前臂正侧位X光片示：左侧尺桡骨骨折，骨折远向背侧成角。【鉴别诊断】1.前臂软组织损伤：外伤病史，局部可有软组织肿胀，无肢体的继续，影像学检查无骨皮质断裂的表现。2.单纯尺骨或桡骨骨折：外伤病史，局部肿胀活动受限，但肢体一般没有明显的成角畸形，影像学可鉴别。【诊治经过】患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在臂丛麻醉下行左侧尺桡骨骨折闭合复位弹性髓内钉固定，手术顺利，术后安返病房，予以口服布洛芬混悬液缓解疼痛，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。【临床诊断】左侧尺桡骨骨折【分析总结】儿童前臂双骨折临床上是比较常见的，儿童的骨折不同于成人骨折，不要求坚强固定，弹性固定就可以。儿童骨折首选弹性髓内钉固定，可以采用微创的方式固定骨折，损伤更小，恢复更快。急诊接诊前臂双骨折患者，一定仔细检查前臂的张力，触摸桡动脉，观察远端血运和手指有无牵拉痛，密切监测有无铅笔骨筋膜室综合征。手术在C型臂透视下进行。尺骨骨折弹性髓内钉进针点在尺骨的近端靠内侧进入；桡骨进针点在桡骨远端进入。弹性髓内钉的钉尾一定要注意留下的长度，太长容易对皮肤及肌腱造成骚扰，太短取钉的时候会比较麻烦。一般钉尾留0.5cm左右。另外需要注意的是弹性钉进入前需要预弯，使得更适合桡骨的曲度。患者背部疼痛病例分析专题报告脊髓硬膜外脓肿是一种临床罕见疾病，早期极容易导致误诊、漏诊，据统计早期误诊率为75%～89%。由于脊髓损伤存在不可逆性，故早诊断、早治疗对改善患者预后至关重要。对近年我院收治的曾误诊的2例胸椎硬膜外脓肿患者临床资料进行回顾性分析，并结合文献总结本病临床特点、诊断方法及误诊原因，以引起临床医生的高度重视、降低误诊率。1.病例资料【例1】女，24岁。因胸背部疼痛1周伴双下肢麻木乏力24h急诊入院。患者1周前无明显诱因出现胸背部酸痛，未予重视，后背部出现一鸡蛋大小包块（图1a），触之疼痛，无红肿发热，予热敷及中药贴外敷治疗后自觉症状好转，续之出现间断性发热，夜间为重，自测体温最高达39.0℃，伴畏寒、恶心呕吐。遂就诊当地医院，胸部CT检查未见异常，考虑痈，给予对症治疗后未见好转。1d前患者出现双足麻木乏力，二便障碍，同时双下肢无法活动，遂急诊来我院。既往体健。胸椎CT检查未见明显异常，以急性脊髓炎收住神经内科，并给予地塞米松治疗。图1a.背部破溃的脓包；查体：体温38.9℃。第4胸椎平面以下触痛觉消失，双下肢位置觉障碍，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射消失，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力降低，双侧Babinski征（－），美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损伤分级A级。查血白细胞计数24.2×109/L，中性粒细胞百分比0.884，超敏C-反应蛋白87.0mg/L。胸椎MRI检查示：第5胸椎椎体、第4～6胸椎附件、第4～6胸椎椎管内硬膜外及皮下异常信号灶（图1b），考虑化脓性脊椎炎可能；伴脊髓受压损伤，双侧胸腔积液，肺不张。图1b.MRI增强扫描示第4～6胸椎水平椎管内硬膜外及皮下异常信号灶，边缘明显强化，病灶内见未强化区，胸髓明显受压；根据患者临床症状、体征及医技检查结果，修正诊断为：①胸椎硬膜外脓肿；②胸腔积液。转入神经外科，在气管插管复合全身麻醉下行后路椎管减压术，脓液培养示中间型链球菌生长，术后根据药物敏感试验结果给予敏感抗生素抗感染治疗4～6周。术后患者恢复良好，术后1周复查胸椎CT示：椎管减压充分，未见硬膜囊受压，见图1c。出院时ASIA脊髓损伤分级为C级，6个月后恢复至E级。

图1c.术后1周复查胸椎CT示：椎管减压充分，未见硬膜囊受压【例2】男，43岁。因进行性胸背部疼痛10d，双下肢无力麻木48h入院。患者10d前从事重体力活动后出现胸背部疼痛，就诊当地卫生院，诊断为胸背部肌肉拉伤，给予理疗未好转。2d前患者出现双下肢无力，双足麻木感，需要辅助外力行走。入我院当日双下肢无力加重，无法行走，遂来我院神经内科就诊。急诊查胸椎CT未见明显异常，以急性脊髓炎收入院，并给予地塞米松治疗。既往体健。10d前无消毒措施自行处理“鸡眼”（图2a），无其他基础疾病。查体：体温36.8℃。双侧脐平面以下触痛觉消失，位置觉、震动觉减弱，双上肢肌力5级，双下肢肌力1级，双下肢肌张力降低，双侧Babinski征（－）。给予地塞米松治疗。约3h后体温升高至39.5℃，再次查体示双下肢肌力下降至0级，第6胸椎平面以下触痛觉、位置觉消失，ASIA脊髓损伤分级A级。查血白细胞计数19.4×109/L，中性粒细胞百分比0.867，超敏C-反应蛋白120.0mg/L。胸腰椎MRI平扫示：第6～8胸椎水平椎管、椎旁异常信号灶，相应水平脊髓受压、损伤，病灶与左侧胸腔相通；硬膜外占位性病变压迫脊髓（图2b）。根据患者临床症状、体征及医技检查结果，诊断为：胸椎硬膜外脓肿。转入神经外科，在气管插管复合全身麻醉下行后路椎管减压术，脓液培养见金黄色葡萄球菌生长，术后根据药物敏感试验结果给予敏感抗生素抗感染治疗4～6周。术后患者恢复良好，术后3周复查MRI示：胸椎管内硬膜外未见明显异常信号，胸髓无明显受压（图2c）。出院时ASIA脊髓损伤分级为D级，1个月后恢复至E级。图2

胸椎硬膜外脓肿患者检查所示（例2）2a.破溃的“鸡眼”；2b.MRI平扫示第6～8胸椎水平椎管内见长条状T2WI稍高、T2WI-SPAIR高、T1WI稍低信号影，边界尚清，邻近胸髓呈受压改变；2c.术后3周复查MRI示：胸椎管内硬膜外未见明显异常信号，胸髓无明显受压2.讨论2.1发病机制脊髓硬膜外脓肿的感染途径包括血源性传播（50%）、直接蔓延（33%）、脊柱手术（15%）和未知的途径。本病病原体包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、分枝杆菌、真菌和寄生虫，其中病原菌以金黄色葡萄球菌为主，约占所有病原菌的三分之二。本文两例患者均是由皮肤感染后经过血源性播散至胸椎所致，例1病原菌为中间型链球菌，例2病原菌为金黄色葡萄球菌。传统观点认为硬膜外脓肿直接压迫脊髓是导致神经系统功能障碍的主要原因，手术解除压迫后神经功能的恢复及动物模型实验均证实了这一理论。但是脊髓硬膜外脓肿导致脊髓功能障碍的发病机制尚未完全阐明，除了直接压迫、继发于血栓形成和血管炎的缺血性损伤外，还有研究表明炎症本身也可以导致脊髓功能障碍，上述均有可能是疾病不同阶段的主导因素。2.2症状体征脊髓硬膜外脓肿的早期症状并不典型，根据神经症状可分为4期：第1期，受累脊柱局部严重疼痛；第2期，受累脊柱神经根疼痛；第3期，受累脊髓平面以下的运动和感觉神经障碍，排尿排便功能障碍；第4期，瘫痪。第1期可能持续数天至数周，但随后病情进展非常快，很短时间内即可出现肢体瘫痪，早期无神经功能损害。2.3诊断及鉴别诊断影像学检查是确诊脊髓硬膜外脓肿的主要方法，目前常采用的有脊柱CT、MRI检查及脊髓CT造影。因脊髓CT造影的有创性和可能导致脊髓内感染的危险性，一般不推荐。早期CT检查难以有阳性发现，MRI平扫和增强扫描能确诊90%以上患者，故本病首选行脊柱MRI检查。本文两例患者早期行胸椎CT检查并无异常。本文例1背部皮肤破溃感染，导致发热、胸背部疼痛，外院误诊为痈；例2从事重体力活动后出现胸背部疼痛，外院误诊为肌肉拉伤，但无论痈、肌肉拉伤，随着病情的进展，均不会出现神经功能损害。两例入我院后又均误诊为急性脊髓炎。急性脊髓炎与脊髓硬膜外脓肿临床症状、体征相似，但脊髓硬膜外脓肿起病急，常有局部化脓性感染灶，全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩痛，瘫痪平面迅速上升。而且二者MRI表现亦不同，急性脊髓炎急性期MRI检查可见受累脊髓节段肿胀、增粗，病变脊髓内出现斑点状或片状T1低信号及T2高信号区，病变多发，大小不一，形态不规则，可散在、融合或弥散分布；脊髓硬膜外脓肿MRI检查显示病变呈肉芽肿性变，早期硬膜外组织充血、水肿，呈稍长T1长T2信号，可有小脓肿形成，少有分隔，随着病情进展，病灶逐渐缩小，脓肿壁会逐渐增厚并出现分隔，部分脓腔消失，呈短或等长T1、T2信号，增强扫描脓肿壁（或分隔）或肉芽肿性变均明显强化，腔内无强化。2.4误诊原因分析①疾病罕见：脊髓硬膜外脓肿患病率仅为（0.2～2.8）/10000，而且早期症状不典型。②对脊髓硬膜外脓肿缺乏认识：临床医生对脊髓硬膜外脓肿认识不足、警惕性不高，对于有背痛、发热及脊柱触痛的患者常忽视本病的可能。血源性感染是导致脊髓硬膜外脓肿的最常见途径，其中以皮肤感染最多见。本文两例患者均有皮肤破溃感染病史，因接诊医生对本病缺乏认识，未想到本病可能。③诊断经验不足：对于已经出现神经功能损害患者，并未立即行MRI检查。2.5防范误诊措施很多脊髓硬膜外脓肿患者早期仅表现为腰背部疼痛，部分患者有发热，并不具有特异性。事实上绝大部分腰背部疼痛患者为良性疾病，例如腰椎间盘突出症等，极少数最终诊断为脊髓硬膜外脓肿。虽然MRI检查可以确诊脊髓硬膜外脓肿，但是对于很多腰背部疼痛患者来说，价格昂贵且获益很小，因此选择一个合适的筛查手段，对于降低误诊率至关重要。一项单中心研究对有脊柱疼痛并且存在高危因素的患者进行急诊MRI筛查，高危因素包括糖尿病史、毒品静脉注射史、酗酒、其他部位感染、外伤、手术史、使用免疫抑制剂，发现有7%的患者诊断为脊髓硬膜外脓肿。另一项单中心研究发现，以红细胞沉降率＞20mm/h及超敏C-反应蛋白水平升高作为脊髓硬膜外脓肿的危险因素，诊断灵敏度分别达100%和87%。因此我们建议对脊柱疼痛伴有进行性神经功能损害的患者，应立即行MRI检查；对无进行性神经功能损害但有一项或多项易感因素的患者，也应行MRI检查；对于既无进行性神经功能损害又无易感因素的患者，若红细胞沉降率及超敏C-反应蛋白均升高，则亦应行MRI检查。本文两例患者初诊并未行MRI检查。对于出现中重度脊柱局部疼痛的患者，在排除普通感染、脊柱退行性变和肿瘤的可能性后，应该考虑脊髓硬膜外脓肿。2.6治疗及预后脊髓硬膜外脓肿的治疗方式包括单纯抗生素治疗和手术辅助治疗，然而对于抗生素治疗适应证目前尚无统一标准。一些学者比较了单纯抗生素治疗与手术联合抗生素治疗脊髓硬膜外脓肿的效果，提倡根据危险因素对患者进行分层治疗，无进行性神经功能损害表现、早期细菌培养明确感染类型者可选择单纯抗生素治