感染科晋升副主任（主任）医师克氏库克菌血流感染病例分析专题报告

感染科晋升副主任（主任）医师克氏库克菌血流感染病例分析专题报告患者男，70岁，无高血压、糖尿病、冠状动脉心脏病、肿瘤及免疫系统等基础疾病，居住环境为村庄，卫生条件相对较差，有鼠类接触史。因发热5d于2014年5月15日入院。患者入院前5d无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，自行服用解热镇痛药物后降至正常，维持约4d后体温再次升高，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咽痛、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无腰痛及眼眶疼痛。入院前1d当地医院肺部CT检查示，双肺纹理增多、紊乱，肺气肿继发右肺下叶炎性病变。血白细胞计数2.32X109/L，Hb158g/L，血小板计数125X109/L。C反应蛋白（CRP）11.91mg/L。应用利巴韦林、头孢西丁治疗1d，患者仍发热。入院查血：白细胞计数2.7X109/L，Hb141.2g/L，血小板计数57X109/L。凝血功能检查示，D－二聚体29.04mg/L，PT14.2s，活化部分凝血活酶时间（八PTT）45.6s，纤维蛋白原（Fib）2.68g/L。红细胞沉降率6mm/1h。ALT29U/L，AST48.4U/L，ϒ-GT87.2U/L，白蛋白35.7g/L。铁蛋白>2000ug/L。血培养结果为：克氏库克菌，对青霉素、头孢类及喹诺酮类抗菌药物均敏感，红霉素耐药（最低抑菌浓度>8mg/L）。骨髓涂片示：粒系核左移。骨髓病理示：增殖活跃骨髓象，各系各阶段造血细胞均见，巨核细胞4〜7/高倍视野。尿、粪常规，免疫球蛋白，补体检查均正常。肥达试验、外斐反应均阴性。诊断：血流感染（克氏库克菌）。治疗：予头孢吡肟2.0g每12h—次抗感染。治疗3d后患者体温、血常规恢复正常。继续维持治疗至12d，复查凝血功能、铁蛋白、CRP、红细胞沉降率等均正常，血培养阴性，于2014年5月28日出院。培养与鉴定：取患者血液标本7〜8mL，用无菌方法注人美国生物梅里埃有限公司BacT/ALERTF八血培养瓶中，置于与之配套的BacT/ALERT3D全自动血液培养仪35°C培养，4h发出阳性信号。用注射器抽出阳性血液直接涂片，革兰染色为阳性球菌，多呈团块状存在，菌体很大，直径约40pm。同时将该阳性血液转种于血琼脂平板，35°C培养、体积分数为0.05CO2环境培养24h后，可见淡黄色、中等大小、表面光滑、边缘整齐的菌落，菌落周围无溶血。菌落涂片染色为革兰阳性球菌，呈双、四联或成堆排列，菌体大，直径约38pm。该菌触酶阳性，氧化/发酵（O/F）试验为发酵型，血浆凝固酶阴性。将该菌液按操作步骤经美国生物梅里埃有限公司VITEK-2Compact型全自动微生物鉴定仪进行判读，鉴定结果为克氏库克菌，对青霉素、头孢类及喹诺酮类抗菌药物均敏感，红霉素耐药，可信度为0.9999。讨论克氏库克菌与玫瑰色库克菌、变异性库克菌同属于库克微球菌，有别于其他两种细菌，克氏菌为非严格需氧菌。主要分布在自然环境及哺乳动物皮肤、口腔，属于机会致病菌。涂片多呈团块状，菌体很大，培养物涂片呈淡黄色、表面光滑、边缘整齐的菌落，取菌落涂片染色为革兰阳性菌，呈双、四联或成堆排列。根据国外文献报道，克氏库克菌血流感染主要见于存在机会致病菌感染危险因素的患者，如严重感染、免疫水平低下、恶性肿瘤、透析、糖尿病、中心静脉置管及气管插管等患者。目前国内报道4例，2例为老年男性，例合并肺癌，另1例情况不详；例为年轻男性，均来自山区、高原地区，当地有生食猪、牛、羊肉的生活习惯，考虑其感染可能与哺乳动物接触史或生食猪、牛、羊肉的生活习惯有关，血白细胞计数、中性粒细胞计数及比例、CRP、红细胞沉降率、铁蛋白等均升高，凝血功能、转氨酶及凝血功能异常，提示该菌可能导致凝血功能异常及肝脏受损，例康复，例因合并弥散性血管内凝血死亡。本例患者为老年男性，既往体健，无导致免疫力下降的基础疾病，考虑其感染可能与接触鼠类及其污染物有关。病程中仅表现为高热，伴有畏冷、寒战，无其他伴随症状。提示对于不明原因发热患者，尤其有哺乳动物接触史者，应警惕克氏库克菌感染的可能。既往报道未叙述该菌耐药情况，本例药物敏感试验提示对红霉素耐药，可作为初步经验累积。本例实验室检查示血白细胞计数、中性粒细胞计数及比例偏低，这与上述报道不符；其他如CRP、红细胞沉降率、铁蛋白等感染性相关指标水平