CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)培训课件

CRRT的构成与关键关键点2每天需要约40-50L的置换液关键点1需要既安全且有效的抗凝剂连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点3需要建立通畅的血管通路1CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024CRRT抗凝选择与推荐2CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024通普肝素低分子肝素无肝素其它枸橼酸CRRT主要抗凝方式CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。

3CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法首剂30U/kg，维持5-10U/kg/h

监测方式APTT/ACT>1.5-2倍优势疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和劣势HIT出血发生率高药代动力学多变（90min-3h）受ATIII水平干扰肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物4CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

●肝素是目前最为常用的经典抗凝方式

●

ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果

●

APTT/ACT并不能准确的预测抗凝效果

●局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加重及低血压事件●滤器寿命并不理想（30h）5CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h

监测方式抗Xa浓度

0.25-0.35U/ml优势HIT发生率低更强的抗X因子活性更加稳定的药代动力学更加稳定的抗凝效果劣势价格较贵代谢时间较长潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和抗X因子活性不易检测低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少6CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

●与肝素相比，低分子肝素并没有体现出独特的抗凝优势；

●低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定；●

对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝素抗凝；●仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。7CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法肝素2000-3000U预冲管路

定时生理盐水冲洗管路滤器优势出血风险低劣势滤器寿命短血液丢失多超滤不能达标治疗时间不能达标护士工作强度大还有别的优势吗？无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择8CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

●适用于合并出血或存在出血风险的高危人群

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推荐采用前稀释的治疗方式●

推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜9CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

用法4%枸橼酸钠130-320ml/h(3-4mmol/L)

监测方式滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L优势不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性劣势操作复杂存在枸橼酸蓄积风险枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流10CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸11CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝；

与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率；英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠12CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024国内指南推荐挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所孙雪峰陈香美推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]13CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024华西医院的CRRT抗凝选择枸橼酸低分子肝素或肝素

联合抗凝

无抗凝剂78%12%7%3%14CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024枸橼酸抗凝原理与适应症15CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙内源性凝血途径需要Ca2+参与外源性凝血途径主要取决于凝血酶16CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/202417CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制18CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024成都青山利康药业有限公司19CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

枸橼酸抗凝的适应症活动性出血对肝素过敏肝素诱导的血小板减少（HIT）体外循环抗凝效果不好的患者

20CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024枸橼酸抗凝准备与关键点21CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024STEP3：常规药品准备：抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）10%氯化钾（KCL2）；置换液(血液滤过置换基础液4000ml)；5%碳酸氢钠(NaHCO3)STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP2：管路预冲—建议盐水预冲STEP4：1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管2小时内的血气分析枸橼酸钠抗凝：准备工作22CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/202423CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024CRRT医嘱及治疗监测表姓名性别年龄病号科室住院号日期病人情况评估透析方案意识：清楚昏迷镇静透析方式：治疗时间：小时出血倾向：无/有出血部位：抗凝方式无肝素万脉舒首剂：U；上机小时后追加U透前PHK+枸橼酸ml/minHCO3iCa²+血流速：ml/min血管通路临时插管：股静脉/颈静脉前置换液量ml/h后置换液量ml/h透析液量ml/h5%NaHCO3ml/h长期插管：正向/反向瘘预冲滤目标ml超滤速度ml/h置换液/透析液配方医嘱通路出血：良/欠佳/不畅血液滤过置换基础液4000ml/袋氯化钾粉针出口皮肤：良好/发红/发红/化脓/脱线抗凝血用枸橼酸钠溶液4%200ml/袋5%碳酸氢钠注射液上机时间：下机时间：0.9%氯化钠注射液4000ml冲封管肝素钠针医生签名：透析监测记录时间血流速ml/min动脉压mmhg静脉压mmhg跨膜压mmhg超滤率ml/h碳酸氢钠ml/h抗凝剂ml/h外周血气分析滤器后游离钙mmol/L碳酸氢钠输入量ml备注护士签名PHHCO3-游离钙mmol/L

枸橼酸钠抗凝：填写医嘱单24CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024关键1：枸橼酸连接与泵速25CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲先外接输液泵走枸橼酸（金宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）将枸橼酸输液管路通过三通连接至血滤管路的动脉端（红色）管路预冲：有出血风险的患者建议采用生理盐水预冲再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）（金宝V8机器除外）26CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater4%枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钠速度为血流速度的2.2%-2.7%血流速度

通常为100-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)枸橼酸钠一开就应给足计量130-280ml/h枸橼酸的剂量与血流泵速相关27CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024关键2：枸橼酸抗凝酸碱平衡28CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/202429枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠4%枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢根10ml4%枸橼酸可以代谢成5ml5%碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml5%碳酸氢钠29CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)当血流速度为150ml/min，枸橼酸速度为200ml/h时2000125-100=25503000187.5-100=87.51104000250-100=150170肝素/低分子肝素/无肝素抗凝（透析液+置换液）/1L×62.5ml/h枸橼酸抗凝（透析液+置换液）/1L×62.5ml/h-1/2枸橼酸量+（20-30）ml30CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/20245%碳酸氢钠减量酸性碱性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸橼酸钠中性1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性含钙置换液用于枸橼酸抗凝的酸碱平衡31CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024关键3：枸橼酸抗凝钙平衡32CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024枸橼酸抗凝补钙的错误认识很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”滤器/透析器PP无钙置换液治疗废液P血流P枸橼酸补进去的是不含钙的废液都是含钙的33CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024

新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝使用商品化的含钙置换液不需维持性补钙维持生理钙水平简化输注装置提高上机效率34CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater4%枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙上机前（2h内）测定基础离子钙<1.0mmol/L，可考虑在做CRRT前输注葡萄糖酸钙10ml~20ml；游离钙补充到1.0mmol/L以上再上机。枸橼酸抗凝钙的平衡上机后血气结果游离钙<0.95mmol/L，可考虑输注葡萄糖酸钙10ml~20ml35CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡体内游离钙1.0-1.3mmol/L48L+超滤液废液游离钙1.0-1.3mmol/L置换液约48L/d置换液游离钙1.5mmol/L碳酸氢钠游离钙0mmol/L体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙能否弥补超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失。4%枸橼酸钠游离钙0mmol/L静脉补液游离钙0mmol/L36CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙含钙置换液滤器后采血点，血气结果游离钙：0.2~0.4mmol/L含钙置换液枸橼酸抗凝时钙的平衡采血点37CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024关键4：枸橼酸抗凝血气分析38CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024Rheater4%枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙滤器后血滤管路游离钙0.20–0.45mmol/L患者外周血游离钙1.00–1.20mmol/LA点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外枸橼酸钠抗凝：血气分析39CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024离子钙浓度与凝血关系40CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024Q2hx4Q4x4Day1Day2Q6–8h0h24h血气分析监测频率41CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024滤器后游离钙（mmol/L)外周血游离钙（mmol/L)血流量调整（ml/min)枸橼酸调整（ml/h)5%碳酸氢钠调整（ml/h)>0.551.0-1.2减少20-30ml增加20-40ml减少10-20ml0.4-0.551.0-1.2减少10ml增加10ml或减少5ml0.20-0.41.0-1.2不变不变不变<0.201.0-1.2增加10ml减少10-20ml增加5-10ml<0.200.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙<0.20<0.8若合并代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸橼酸中毒，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢钠用量速度调整--根据血气分析42CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024关键5：枸橼酸中毒的预判43CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠减量酸性碱性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸橼酸钠中性1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性44CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024当枸橼酸在体内不能充分代谢时5%碳酸氢钠减量酸性碱性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸橼酸钠中性1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性酸性PH<7.4045CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/20245%碳酸氢钠减量枸橼酸钙+游离钙<0.5游离钙1.0-1.34%枸橼酸钠进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症游离钙1.0-1.3游离钙进行性下降46CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024关键6：枸橼酸抗凝的禁忌47CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血压<90/60mmHg不可逆的低氧血症<60mmHg48CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)8/23/2024肝功能损害或肝硬化患者组织低灌注严重缺氧

枸橼酸抗凝的禁忌症49