艾滋病合并糖尿病治疗体会

1/1艾滋病合并糖尿病治疗体会1艾滋病合并糖尿病治疗体会【摘要】目的探讨艾滋病合并糖尿病的治疗策略。

方法通过对2例艾滋病合并糖尿病患者的治疗体会，就本病的治疗策略进行分析。

结果2例艾滋病合并糖尿病患者并发症痊愈，血糖水平均得到控制，CD4+T淋巴细胞计数与治疗前相比分别上升了54?8%和30?4%，治疗效果满意。

结论艾滋病合并糖尿病患者采用HAART抗病毒治疗，胰岛素控制血糖，治疗并发症的同时，应注意艾滋病和糖尿病病程发展的相互影响、药物的相互作用及治疗时机的选择。

【关键词】艾滋病糖尿病治疗艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)引起的一种严重传染病。

病毒特异性地侵犯并毁损CD4+T淋巴细胞(辅助性T淋巴细胞)，造成机体细胞免疫功能受损。

糖尿病(diabetes)是一组常见的以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病，患者不但血糖代谢异常，而且白细胞和细胞免疫受损，易并发感染，且因血管病变和神经病变的存在，组织修复能力减退，感染易于扩散。

艾滋病合并糖尿病因加重了患者的机体免疫功能的抑制和损害，在临床上感染更易出现，感染症状更重。

笔者所在医院自2007年以来收住艾滋病合并糖2尿病患者2例，现将诊疗体会总结如下。

1资料与方法1?1一般资料2例AIDS合并糖尿病患者均为男性，年龄分别为42岁和50岁，平均46岁，均有静脉吸毒史和冶游史，其中例2有家族糖尿病史。

1?2临床资料1?2?1病例1，男，42岁，因右季肋部皮疹伴疼痛3月余入院。

患者无明显诱因出现右季肋部皮肤针刺样疼痛，约半月后右季肋部皮肤出现皮疹，疼痛明显，伴有发热、乏力、腹泻。

曾于门诊诊断为带状疱疹并间断抗病毒治疗，病情仍反复迁延，以带状疱疹收住。

查体：

T38?2℃，P102次/min，R24次/min，BP90/60mmHg。

神清，一般情况差，消瘦，痛苦面容，右季肋部可见新旧不等的簇状不融合水泡、结痂、色素沉着形成，排列呈带状，右锁骨上可触及数个肿大的淋巴结，质稍硬，有压痛。

双肺呼吸音粗，右上肺可闻及少许细湿?音，腹软无压痛，双下肢不肿。

实验室检查：

血常规：

WBC6?7109/L,N67%,HGB92g/L。

血沉68mm/h。

空腹血糖9?2mmol/L。

胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟。

痰涂片(+)。

X线胸片示右上肺左中肺斑片状阴影，右上肺空洞形成。

HIV抗体阳性，CD4+208/L。

诊断：

艾滋病2型糖尿病继发型肺结核涂(+)进展期，初治带状疱疹。

治疗：

（1）抗结核方案：

2HRZE/7HR(H：

异烟肼300mg，R：

利福平600mg，E：

乙胺丁醇0?753g,Z：

吡嗪酰胺1?5g)。

（2）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30)早10U晚6U餐前半小时皮下注射，午餐加服阿卡波糖(拜唐苹)100mg。

（3）高效抗逆转录病毒疗法(HAART)抗病毒治疗：

齐多夫定(AZT)300mg，2次/d，拉米夫定(3TC)300mg，1次/d，依非韦仑(EFV)600mg，1次/d，于抗结核治疗2月后开始。

（4）免疫治疗：

注射用胸腺肽40mg，臀部肌肉注射，每周两次，疗程3个月。

（5）外用阿昔洛韦软膏涂患处。

（6）间断给予布洛芬缓释胶囊(芬必得)300mg对症止痛治疗。

治疗1个月后患者右季肋部皮损愈合，6个月后胸片示空洞闭合，右上肺条索状纤维化。

随访1年，患者血糖控制可，空腹血糖波动在7?2~9?6mmol/L之间，餐后血糖波动在10?2~12?6mmol/L之间，CD4+322/L。

1?2?2病例2，男，50岁，因声嘶半月余入院。

患者因受凉后出现咽部不适、声嘶于笔者所在医院门诊诊断为上呼吸道感染，规律抗生素治疗1周病情无好转。

既往有糖尿病病史四年余，不规律服用二甲双胍、消渴丸治疗，平素血糖控制差，空腹血糖波动在10?0~18?0mmol/L之间。

以上呼吸道感染收住。

查体：

T37?6℃，P72次/min，R18次/min，BP110/70mmHg。

神清，一般情况可，咽轻度充血，扁桃体I肿大，双肺呼吸音清，未闻及?音，腹软无压痛，双下肢不肿。

实验室检查：

血常规：

WBC4?4109/L,N471%,HGB124g/L。

空腹血糖13?2mmol/L。

胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟。

喉镜检查示双声带黏膜红肿，关闭不全，右声带白色不规则假膜及赘生物形成。

病理检查示无结构坏死物质中大量真菌菌丝。

HIV抗体阳性,CD4+336/L。

诊断：

艾滋病2型糖尿病真菌性喉炎。

治疗：

（1）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30)早18U晚12U餐前半小时皮下注射，午餐加服阿卡波糖(拜唐苹)100mg治疗。

（2）HAART抗病毒治疗：

AZT300mg，2次/d，3TC300mg，2次/d，EFV600mg，1次/晚。

（3）氟康唑注射液200mg/d，静滴，疗程14d，14d后予氟康唑胶囊100mg/d维持治疗7d。

（4）氟康唑40mg加入2?5%碳酸氢钠5ml雾化吸入，2次/d。

治疗两周后患者声嘶减轻，查喉黏膜光滑稍充血，声带活动正常，右声带假膜及赘生物消失。

继续维持治疗1周后痊愈。

随访3个月无复发，血糖控制可，空腹血糖波动在5?3~7?7mmol/L之间，餐后血糖波动在8?9~13?2mmol/L之间，CD4+438/L。

2结果2例艾滋病合并糖尿病患者并发症痊愈，血糖水平均得到控制，CD4+T淋巴细胞计数与治疗前相比分别上升了54?8%和30?4%，治疗效果满意。

3讨论3?1糖尿病以代谢紊乱为基本病例生理，随着病情发展伴发心脑血管、肾、眼及神经等慢性并发症，严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等威胁生5命。

HIV感染本身可引起胰岛素敏感性下降，而HAART因其本身的毒副反应及与其他药物联合用药过程，对糖尿病的病程产生一定影响。

3?1?1代谢综合征脂肪代谢异常和胰岛素抵抗是HAART的远期不良反应，特别多见于应用蛋白酶抑制剂(PI)的患者，在非糖尿病患者中，1％~6％的使用PI的患者可出现类似于2型糖尿病的表现［1］。

患者出现腹部肥胖、高脂血症和血糖波动，不但影响糖尿病病情控制，而且显著增加了心血管疾病发生的风险。

目前对代谢综合征尚无有效的治疗方法，保守治疗如饮食调整、减肥、运动无效时可考虑使用胰岛素增敏剂或者停止PI的治疗，使用降血脂药物时需注意EFV(奈韦拉平也可能)减少他汀类药物的血药浓度，当同时服用时可谨慎增加他汀类药物的剂量。

3?1?2周围神经病变是糖尿病患者的主要慢性并发症之一。

核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)特别是去羟肌苷(ddI)和司他夫定(d4T)可因线粒体毒性加重糖尿病患者的周围神经损伤，目前尚无特效治疗方法，主要使用神经营养药物如维生素B12进行相应处理，若出现严重症状，应停止此类药物的使用。

3?1?3乳酸酸中毒NRTI治疗过程中乳酸酸中毒不常见，但糖尿病患者特别是服用双胍类降糖药的患者可增加发生的风险，一旦出现死亡率高达50%以上。

应积极预防，出6现深大呼吸、嗜睡、昏迷等症状时需迅速判断，停止使用NRTI，通过测定血乳酸、pH、CO2结合力等确诊，并积极纠正休克和酸中毒。

3?1?4AIDS合并糖尿病患者必须使用胰岛素控制血糖，笔者所在医院使用优泌林70/30控制血糖效果满意，同时由于AIDS合并糖尿病患者多表现为营养缺乏，营养状况下降可使身体免疫功能进一步恶化，降低患者的生活质量，应适当放宽饮食控制，保证充分的高蛋白和高能量供给，同时给予充足的微量元素，限制脂肪摄入，以利提高免疫功能。

3?2糖尿病患者结核病发病率10倍于普通人群，而结核病是艾滋病患者的首要死因，世界卫生组织(WHO)估计11％的艾滋病患者最终死于结核病［2］。

AIDS合并糖尿病患者代谢紊乱，营养不良，免疫功能损伤是促使结核菌生长繁殖和静止病灶复发的主要因素。

3?2?1AIDS合并糖尿病因免疫抑制改变了结核病的通常特征，常以毒血症状急性起病，发病急骤，进展迅速，干酪性病变和空洞较多见，排菌率高，而结核病加重胰岛负荷，糖耐量减低，血糖不易控制。

3?2?2目前艾滋病合并结核病患者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论，按照WHO推荐标准［4］CD4+T淋巴细胞350mm3先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，7在抗结核治疗结束时对患者进行抗病毒治疗。

WHO指南上推荐如果患者在抗结核过程中出现WHO临床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议随时开始抗病毒治疗。

AIDS合并糖尿病患者因隔日或每周两次的给药方案可能增加结核菌的耐药性，治疗中应采用每日给药方案2HRZE/4HR，因例1患者胸片提示右上肺空洞，故抗结核治疗疗程延长至9个月［4］。

有研究认为［5］，对于AIDS合并糖尿病者，当CD4+200个/L，应及时服抗结核药物进行预防干预。

3?2?3奈韦拉平(NVP)具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，同时在与利福平(RFP)合用时可显著降低NVP的血药浓度，而RFP血药浓度没有变化，故AIDS合并糖尿病患者的抗结核治疗需使用标准剂量的RFP和EFV600mg，1次/d因异烟肼(INH)可影响糖代谢，使糖耐量降低，因此在用药期间应定期检查血糖。

3?3真菌是条件致病菌，HIV感染所致的细胞免疫损伤可使患者完全丧失对真菌感染的抵抗力，而糖尿病的发生除加重免疫损伤外同时为真菌生长、繁殖提供了有利条件，AIDS合并糖尿病患者是真菌感染的易感人群。

在治疗中，因NVP能显著的降低酮康唑和伏立康唑浓度和(或)增加NVP的浓度，故应使用氟康唑进行抗真菌治疗，同时全身结合局部抗真菌治疗可大大提高疗效。

自1981年在美国报告首例AIDS患者后,在亚洲地区HIV的感染率和发病率均呈迅8速增加趋势,且目前疫情已由高危人群向一般人群扩散。

而随着生活水平的提高，生活方式的改变，体力活动的减少，营养过剩等糖尿病患者数量飞速增长，AIDS合并糖尿病患者将会逐渐增多。

艾滋病合并糖尿病患者采用HAART抗病毒治疗，胰岛素控制血糖，治疗并发症的同时，应注意艾滋病和糖尿病病程发展的相互影响、药物的相互作用及治疗时机的选择。

参考文献［1］AnandH,ParthasarathiG,RameshM.Stavudine-inducedpancreatitisfollowedbylopinavir-ritonavir-inducedpancreatitis.JPostgradMed，2008，54(2)：

153-155.［2］CorbettEL，WattCJ，WalkerN，etal.Thegrowingburdenoftuberculosis：

globaltrendsandinteractionswiththeHIVepidemie.ArchInternMed，2003，163(9)：

1009-1021.［3］WHO.Im