【腹部】肾窦病变的影像诊断课件

腎竇病變的影像診斷

【解剖】

從腎門進入為一擴大的腔隙，叫做腎竇，外周為腎實質。為腎動，靜脈血管的分支、腎盂和腎大盞、腎小盞所佔據，中間充填以脂肪組織。另外還有植物性神經系統的神經纖維，淋巴管和不同數量的.纖維組織。所以腎竇病變可以來自於其組成成分的任何組織，另外，腎竇還可以被腎實質病變及腹膜後病變所累及。

腎竇的正常結構組成

腎竇的正常CT解剖

腎竇病變可以被分為腫瘤性病變和非腫瘤性病變，非腫瘤性病變包括腎竇

脂肪過多症，腎竇囊腫，血管性病變。腫瘤性病變分為四類：a:tumorsoftherenalpelvis,腎盂腫瘤b:primarytumorsofmesenchymalorigin,原發間葉組織腫瘤c:tumorsoftherenalparenchymathatprojectintotherenalsinus,腎實質腫瘤類及腎竇andd:retroperitonealtumorsthatextendtotherenalsinus.腹膜後腫瘤擴展到腎竇。

診斷腎竇病變方法包括泌尿系造影術,ultrasonography(US),CT,MRI,和血管造影等。

泌尿系造影術可用於評估腎臟收集系統的累及情況。超聲檢查可用於囊腫和實性腫塊的區別。

CT是評估腎臟和廣泛的腎竇病變最敏感的，最有效地，最全面的影像方法。最近多排CT的發展提供了更快的掃描時間，更薄的層厚獲得更高的空間解析度。多方位重建能夠更精確的確定複雜的腎竇病變的範圍。一般來說，冠狀位是觀察腎竇病變的最有用的。

MRI能夠顯示複雜的腎竇病變的組織特異性，直接的多方位圖像能夠使軸位，失狀位，冠狀位具有同樣的圖像解析度。並且能夠用於腎衰患者和造影劑過敏的患者。

【非腫瘤性病變】

1------脂肪過多症

正常腎竇內含有脂肪，並包裹其他的組織，正常腎竇脂肪含量隨著年齡和肥胖程度逐漸的增加。腎竇脂肪的增加而發生不正常和引起腎組織的破壞和萎縮，以及內源性，外源性類固醇激素的增加相關聯。

腎竇脂肪過多症指脂肪顯著增生而發生占位效應影響腎臟收集系統。腎竇脂肪過多症占位效應很少引起臨床症狀是因為單純的脂肪過多症不會引起腎盞梗阻。

泌尿系造影能夠顯示腎竇的透亮區和拉伸的腎漏斗。超聲能夠顯示腎竇的擴大。CT和MRI能夠直接顯示腎竇脂肪過多症的脂肪成分。

76歲，男性，無症狀。雙側腎竇脂肪過多症Excretoryurogramshowsdiffuseelongationandattenuationoftherenalpelvisandinfundibulaofbothkidneys.

Axialcontrast-enhancedCTscanshowsproliferationoffat(arrows)inbothrenalsinuses,afindingsuggestiveofrenalsinuslipomatosis.

2-------腎竇囊腫

腎竇囊腫是一種常見疾病，據報導屍檢發生率為1.28%--1.5%。腎盂周圍囊腫，腎盂旁囊腫，腎盂旁淋巴囊腫和淋巴管擴張是用來描述發生在腎竇內的單發或多發囊腫得不同形式。

有兩種不同的形式，一種形式：多發的，小的，融合的囊腫，被稱為腎盂周圍囊腫和腎實質外的良性囊腫。他們被認為是淋巴源性的，很少引起臨床症狀，通常是雙側的。

在泌尿系造影中腎盂周圍囊腫和腎竇脂肪瘤樣病很難鑒別。在超聲和非增強CT和腎盂積水很難區別，但是腎盂周圍囊腫不是相互連通的，並且不會延伸至輸尿管。在腎盂期泌尿系造影和增強CT中兩者區別是很明顯的。水樣密度的腎竇囊腫勢增強的腎臟收集系統受壓移位。

長期隨訪直徑沒有變化，沒有症狀的腎盂周圍囊腫不需要密切的功能和形態監測。

53歲，男性，無症狀。腎竇囊腫

Axialcontrast-enhancedCTscanobtainedduringthenephrographicphaseshowslow-attenuationcysticlesions(arrows)intheleftrenalsinus;thisfindingcouldbemisinterpretedashydronephrosis.

Axialcontrast-enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsthecysts(arrows)intherenalsinus,anappearancedifferentfromthatofhydronephrosis.Theenhancedcalicesarestretchedandattenuatedbutnotobstructedbythecysts.

另外一種形式：腎竇內單發的，較大的囊腫。非常像來自於鄰近地腎實質。被稱為腎盂旁囊腫。通常單發或者少數的，偶爾較大的腎盂旁囊腫因為壓迫血管系統和收集系統出現症狀如高血壓，血尿，局限性腎盂積水。

54歲，男性，無症狀。腎竇囊腫

Excretoryurogramshowssplayingofthecalicesandcompressionoftherightrenalpelvis(arrows),findingssuggestiveofafocallesion.

Axialcontrast-enhancedCTscanshowsasingle,well-defined,water-attenuationcyst(arrows)protrudingintotherenalsinus.Ithasthesameappearanceasthemorecommonrenalcorticalcyst(arrowhead).

但是兩種形式的任何一種都不是臨床和病理研究的重點，故缺乏病理-放射學相關資料。腎竇囊腫被推薦用來描述任何在腎竇內發現的液性密度的囊腫。

3-----血管病變

血管病變，例如腎動脈瘤，動靜脈吻合，腎靜脈曲張。這些血管性質能夠很容易的被彩色多普勒超聲，增強CT,MRI,和血管造影發現。

47歲，男性，重度血尿，腎動脈瘤

CoronalreformattedCTscanobtainedduringthecorticomedullaryphaseshowsasmallsaccularaneurysm(arrow)intherightrenalsinus.

腎動脈瘤最常見的原因是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的腎動脈超過50%發生環形鈣化。

在做體外衝擊波碎石術之前，區別鈣化的腎動脈瘤和腎結石是非常重要的。對比增強CT和血管造影腎動脈瘤根據瘤體內血栓的多少可發生不同程度的強化，彩色多普勒超聲能夠發現具有流體特性的腫塊。

67歲，男性，有高血壓，腎動脈瘤內部分形成血栓，邊緣鈣化。

AxialunenhancedCTscanshowsalarge,lobulated,masslikelesionwithsoft-tissueattenuationandrimcalcifications(arrows)intherightrenalsinus.

Axialcontrast-enhancedCTscanshowsthatthelesionisvascular(arrows)withanonenhancingareasuggestiveofthrombus(T).

Directrightrenalarteriogramshowsthelarge,saccular,bilobedaneurysm.

有三種形式的動靜脈吻合：先天性動靜脈畸形，獲得性動靜脈瘺，---腎活檢或其他操作，外傷，惡性腫瘤（多數為腎細胞癌），先天性動靜脈瘺。獲得性動靜脈瘺最常見，占70%–80%，腎活檢是最常見原因。大部分動靜脈瘺臨床症狀陰性。但是他們可以出現以下任何一種症狀：重度血尿，腹部雜音，高輸出量心力衰竭，高血壓，腹痛。

48歲，女性，突發血尿和右側腰部疼痛。

Retrogradepyelogramshowsnonopacificationofthelowerpolecalicesandirregulartortuousfillingdefectsinandaroundtheinterpolarcalicesandpelvis(arrows).Thepelvicalicealsystemismildlydilated.

Axialcontrast-enhancedCTscanobtainedduringthecorticomedullaryphaseshowstortuous,dilated,enhancingvascularstructures(arrow)intherightrenalsinus.Notethemildlydilatedrightrenalpelvisandthedouble-Jcatheter(arrowhead)intherenalpelvis.

Coronalcontrast-enhancedT1-weightedMRimage(repetitiontimemsec/echotimemsec=111/4.1)showsthetortuousvascularstructureswithsignalvoid(arrows)alongthedilatedcollectingsystem.

Rightrenalarteriogramshowstheentangledvesselsofthearteriovenouscommunication(arrows),whichissometimesreferredtoasacirsoidaneurysm,inthelowerpolarareaoftherightkidney.

4----炎性病變

儘管原發於腎竇內炎性病變很少見，但是腎臟炎性病變累及腎竇和腎周並非罕見。有時炎性病變聚集於腎竇內形成假性腫瘤徵象。

18歲，急性白血病患者，發熱，左側腰部疼痛。腎臟麯黴菌病

AxialunenhancedCTscanshowsalobulatedmasslikelesion(arrows)withfocalinternalhighattenuation,afindingsuggestiveofintralesionhemorrhage.

Coronalreformattedcontrast-enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsthepoorlyenhancing,low-attenuation,masslikerenalparenchymallesionextendingtotherenalsinus(arrow).Analysisofthenephrectomyspecimendemonstratedahemorrhagicmassduetofocalinvasiveaspergillosis.Aspergillosiscausesvascularocclusionandmultiplerenalinfarcts.However,asinthiscase,differentiationfromatumorisnotalwayseasy.（圖片見下頁）

【腫瘤性病變】

1------腎盂腫瘤

腎盂惡性腫瘤僅占尿路新生物的5%。移行細胞癌占約90%，剩餘10%為鱗狀上皮細胞癌。腫瘤起自腎盂中心，侵及腎竇脂肪和腎實質。

尿路造影原發腎盂腫瘤因為腫瘤或出血出現充盈缺損，因為惡性破壞出現腎盞中斷。超聲顯示腎竇內脂肪被腫瘤替代。

CT和MRI，I和II期的早期移行細胞癌顯示腎竇內脂肪受壓移位，相反，III和IV期侵襲性移行細胞癌侵犯腎竇內脂肪和侵襲周圍腎實質，引起腎輪廓的改變。

65歲，男性，左側腰痛和間歇性血尿一月，移行細胞癌

Axialcontrast-enhancedCTscanobtainedduringthenephrographicphaseshowsanill-definedlow-attenuationmass(arrow)inthecentralportionoftheleftkidney.

CoronalmaximumintensityprojectionCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsalargefillingdefectwithanirregularmargin(arrows)inthepelvicalicesoftheleftkidney,thusclearlydemonstratingtheextentofthetumor.

影像不能區別移行細胞癌和鱗狀上皮細胞癌，鱗狀上皮細胞癌與腎結石和尿道上皮細胞的慢性刺激有關。

腎竇內腎結石的存在提示鱗狀上皮細胞癌的可能。

50歲，男性，有慢性腎結石病史和左側腰痛---鱗狀上皮細胞癌

AxialunenhancedCTscanshowsahigh-attenuationstone(arrow)intheleftrenalpelvis.Atinyamountofair(arrowhead)duetopreviouslyperformedpercutaneousnephrostomyisseenintherenalsinus.

Axialcontrast-enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsaninfiltrativemass(arrows)intherenalpelvisthatextendstotherenalparenchyma.Notethemetastaticlymphnodes(arrowhead)intheparaaorticspace.

2----原發間葉組織腫瘤

原發間葉組織腫瘤比較罕見，可以同樣發生於腎竇，腎包膜和腎實質。

良性腫瘤有血管瘤，纖維瘤，平滑肌瘤，血管肌脂瘤，神經源性腫瘤，和畸胎瘤。

原發間葉組織的惡性腫瘤有平滑肌肉瘤，纖維肉瘤，脂肪肉瘤，血管外皮細胞瘤，和惡性纖維組織細胞瘤。平滑肌肉瘤是最常見的。

33歲，男性，重度血尿，左側腰痛，腎竇靜脈血管瘤。

AxialunenhancedCTscanshowsawell-definedhigh-attenuationlesion(arrows)adjacenttotheleftrenalpelvis.

Axialcontrast-enhancedCTscanshowsthatthemass(arrows)haslowattenuationandpoorenhancement.Becauseofthepossibilityofmalignancy,leftnephrectomywasperformed.Atpathologicexamination,thelesionwascomposedofmultiplevascularchannelsofvariablesizesbeneaththepelvicmucosa.RenalhemangiomaisseldomdiagnosedpreoperativelybutshouldbeincludedinthedifferentialdiagnosiswhenCTdemonstratespoorenhancementofarenalmasslocatedatthepelvicalicealjunctionorintheinnermedulla.

28歲，女性，重度血尿，腎竇平滑肌瘤

Excretoryurogramshowsfocalsmoothmasseffectonthepelvicalicesoftherightkidney(arrows).

b)Axialcontrast-enhancedCTscanobtainedduringthenephrographicphaseshowsasmallmass(arrow)withsoft-tissueattenuationobliteratingthefatintherightrenalsinusalongtheposteriormarginoftherenalpelvis.

CoronalreformattedCTscanshowstheroundsoft-tissueattenuationmass(arrow)intherightrenalsinusandmilddilatationofthepelvicalicealsystem.

Photographofthesurgicalspecimenshowsthewell-definedroundmass(arrows)intherenalsinus.Microscopicexaminationdemonstratedarenalleiomyoma.

65歲，女性，左側腰痛，並可觸及左側腹部包塊。平滑肌肉瘤

Axialcontrast-enhancedCTscanshowsalargemass(arrows)withheterogeneousattenuationexpandingtheleftrenalsinus.Therenalparenchyma(P)ismarkedlycompressedanddisplacedlaterally.

Coronalturbospin-echoT2-weightedMRimage(6,500/120)showsthelocationandextentofthetumor(arrows).P=renalparenchyma.

Photographofthesurgicalspecimenshowstherelativelywell-definedtumor(arrows)(13x9x8cm)intherenalsinus.Thetumorhasasolidandcompactcutsurfacewithcentralhemorrhageandnecrosis.Itisconfinedtothesinusanddoesnotinvadetherenalparenchyma(P)orpelvis.Theadjacentrenalparenchymaiscompressedbythetumor.

30歲，女性，血管外皮細胞瘤

Axialcontrast-enhancedCTscanshowsalarge,well-definedmass(M)withsoft-tissueattenuationoccupyingthecentralportionoftheleftrenalsinusandcompressingtheenhancedpelvicalicealsystem.

3-----腎實質腫瘤累及腎竇

腎實質腫瘤大部分呈球形腫塊，膨脹性生長。累及腎竇，壓迫或侵犯腎竇脂肪。具有代表性的是腎細胞癌和良性的多房性囊性腎瘤。

腎細胞癌，是最常見的腎實質腫瘤，大部分腎細胞癌膨脹性生長通常累及腎竇。導致局部腎盂積水和腎盞移位。累及腎竇的臨床意義在於和移行細胞癌的區別，以及腫瘤的分期對外科治療的影響。不像移行細胞癌，腎細胞癌有向腎靜脈延及的趨勢。腎部分切除術適用於<3cm，未侵及腎竇脂肪，腎周脂肪和腎臟收集系統，尤其是在那些腎功能衰減，孤立腎，雙側腎臟惡性腫瘤的患者。侵及腎竇脂肪意味著腎部分切除術不能成功的，完全的切除腫瘤。三維CT和MRI能夠顯示腎臟腫瘤的位置，和收集系統，靜脈系統的關係。

51歲，男性，重度血尿，-----腎細胞癌侵及腎竇

Coronalreformattedcontrast-enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowstumorinvolvementoftherenalsinusandtheextentoftherenalcellcarcinoma(arrows).ThepathologicstagewasT3bN0.

多房性囊性腎瘤，是良性的，多房狀，囊性的腫瘤，起源於腎實質。好發於兩個年齡階段，少年男性，中年女性。該腫瘤經常突出於腎竇內。

影像上多房性囊性腎瘤為境