医师规范化培训教学活动记录(每月1份)

时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容儿童过敏性咳嗽参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录过敏性咳嗽是指超过2个月无原因的慢性咳嗽，咳嗽呈阵发性刺激性干咳，或有少量白伍泡沫痰，每因吸人过敏源后加重，应用抗生素无效，对糖皮质激素和抗组胺药有效,胸部影俊无明显异常。目前国内多数文献将过敏性咳嗽等同咳嗽变异性哮喘。近年来,有人提示过敏性咳嗽是一种不同于咳嗽变异性哮喘的独立性疾病，此观点于1992年由Fujimura提出，因为咳嗽变异性哮喘的乙酰胆碱激发试验阳性,存在轻度气道高反应性,支气管舒张试验阳性，而过敏性咳嗽不存在气道高反应性，乙酰胆碱激发试验阴性，支气管舒张试验阴性，抗过敏药物有效。中医药治疗咳嗽历史悠久，古代无过敏性咳嗽的记载，主要归属于“咳嗽”“哮病”“风咳”“燥咳”等范畴中。本病病因辨证：①首辨外感和内伤咳嗽：起病急，咳嗽急促，咳声高扬，病程短，多伴有鼻塞、流清涕、咽痒、发热等外感症状多属于外感咳嗽；病程迁延、发病较缓、咳声低沉，病程较长，兼有不同程度里证，合并有不同基础病多属于内伤咳嗽。②进步明确脏腑,在肺、在脾、还是在肝。脾脏表现咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，或胃纳不佳，神疲乏力，大便时溏，或有明确食物过敏源，病情迁延不愈；肝脏表现为咳嗽剧烈，胸胁引痛，咳嗽阵作，咯黄黏痰，咳声高亢，气急或情绪激动时咳甚，气逆则咳，咳引胸痛，心烦易怒，脉弦。三脏以合并或兼并病为主。③再结合风、痰、燥、火等病因详细辨证：风邪致病者咽痒，咯白黏痰，夜间咳甚，异味刺激咳甚，咳声短促，气逆上冲，恶寒，鼻塞，流涕，喷嚏，时有气短，舌苔薄，脉浮或指纹淡红；痰邪为患者，咳声重浊，晨起或饮食不节或劳倦后咳甚，晨起或饭后或进食甘甜油腻痰多，咳甚则呕，咯白黏痰，痰出咳缓，口中黏滞感，胸闷，疲倦，咽中异物感，体形偏胖，神疲，食欲减退，大便溏，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉滑；燥邪引起者，咳声嘶哑，咳甚气喘，痰少，咽干咽痒，口渴欲饮，舌质燥，少苔，脉细数；火邪所致者，咳嗽阵作，咯黄黏痰，咳声高亢，心烦易怒，口苦口干欲饮，夜眠多梦，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉数。鉴别诊断：感染后咳嗽：①近期有明确的呼吸道感染史；②咳嗽呈刺激性千咳或伴少量白色黏痰；③胸部X线无明显异常；④肺通气功能正常；⑤咳嗽通常具有自限性；⑥除外引起慢性咳嗽的其他原因，如果咳嗽超过8周，应考虑其他诊断。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容儿童病毒性心肌炎参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏引起的一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，部分患儿可伴有心包或心内膜炎症改变。临床表现轻重不一,轻者可无明显的自觉症状，仅表现心电图改变；重者出现心律失常、心脏扩大、少数发生心源性休克或急性心力复竭，甚至摔死。病毒性心肌炎的发病率呈逐年增加趋势。国内调查显示4岁以内患儿多见。本病四季皆有发病，而以夏秋和冬季为高峰期。通过早期诊断和治疗，预后大多良好，部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈而致顽固性心律失常或扩张性心肌病。病毒性心肌炎根据临床症状可归属于中医“心悸”“胸痹”“猝死”等范畴。《温热论•外感温热篇》云:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。风热邪毒，由鼻而入侵袭肺卫,不得宣散，由表人里，致肺经郁热,心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，邪热犯心则见心悸怔忡。心悸最早见于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》，其载:“伤寒脉结代,心动悸炙甘草汤主之。”胸痹病名首见于《灵枢•本藏》说:“肺大则多饮，善病胸痹喉痹、逆气。”《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》篇正式提出并专门论述了本病的辨证论治,其云:“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”猝死作为病名首见于宋代刘防《幼幼新书•卷三十二•卒死第五》其云:“小儿卒死者,是三虚而遇贼风，故无病仓卒而死也。三虚者乘年之衰一也，逢月之空二也，失时之和三也。有人因此三虚，复为贼风所伤。使阴气偏竭于内，阳气隔于外，而气壅闭，阴阳不通，故暴绝而死也。”病毒性心肌炎的病因主要包括内在因素和外在因素。内在因素责之于正气亏虚;外在因素为感受风热或湿热邪毒。其病变部位主要在心，常涉及肺、脾、肾。病机关键为瘀血痰湿阻络，气血阴阳亏虚,心脉失其所养。风热犯心者，常因小儿肺常不足，卫外不固,外感风热邪毒从皮毛而入，首犯肺卫,由表人里，内舍于心，致心脉痹阻，心失所养;湿热侵心者,多由小儿脾常不足，饮食不当，湿热毒邪从口而入，蕴郁于胃肠，经胃人膈,注人心中,致心脉痹阻,心失所养;若外感风温、湿热邪毒灼伤营阴,心之气阴亏虚,心脉失养;病情迁延，邪热灼津为痰，或肺脾两虚而不能布散水津，聚而成痰，阻滞气机，血行不畅，痰瘀互结，阻滞心脉，心失所养;若素体阳虚，或感邪日久心阳不足，或心阴亏虚阴损及阳，致心阳虚损，甚者可致心阳暴脱。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容小儿肺炎喘嗽辨证论治参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病，临床以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。本病包括了西医学的小儿肺炎，按照病理性分类：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管肺炎；病因分类：感染性肺炎(又分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎等)及非感染性肺炎(吸入性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、坠积性肺炎等)。本病好发于婴幼儿，年龄越小发病率越高,病情越重。大量的临床研究证实了中医药治疗小儿肺炎特别是小儿病毒性肺炎的疗效，中医药在调整人体免疫状态、增强组织自身稳定性拮抗呼吸道病毒和细菌及抗损伤能力方面的优势。小儿肺炎喘嗽的发病原因主要分为外因与内因两大类，外因主要为感受风邪或他病传变。小儿脏腑娇嫩，其中肺、脾、肾三脏不足表现最明显。肺气不足则腠理疏松，卫外不固、最易受风邪侵袭而发病。由于四时的气候变化不同，风邪可夹热或夹寒为患，临床又以风热为主。内因为先天不足、后天失养或病后失调，正气虚弱、腠理不密、卫外不固，容易为外邪所中。此外还与许多小儿慢性疾病如佝偻病、营养不良、贫血先天性心脏病等有关，因小儿脏腑虚弱，正气不足，御邪之力较差，更易罹患本病，且极易发生重证变证言本病病位主要在肺，亦可涉及脾、心、肝;核心病机是肺气闭郁，痰热是其主要病理产物。分期论治：王鹏飞认为小儿稚阴稚阳之体，过用宣散解表之药，易阴劫阳伤，正气虚损，对于小儿肺炎应治拟肃肺降逆，清热化痰。以发热、咳嗽伴喘等实热为主症的早期或中期者，用银黛一号；肺炎合并营养不良、佝偻病患儿以及肺炎恢复期等虚热型者，用银黛二号。方中青黛、地骨皮清肺热；寒水石清脏腑内外之热,引热下行；苏子降逆化痰平喘；银杏护肺敛肺，防苏子泻肺气太过，一降-敛，降气而不伤肺；天竺黄清热化痰；百合、乌梅、木瓜养阴润肺，生津止咳；草豆蔻燥湿健脾。辛开苦降论治：刘弼臣对于小儿肺炎喘嗽痰热闭肺者,提倡辛开苦降法,自拟苦降辛开方,每获良效,遵叶天士所曰:“微苦以清降,微辛以宣通”,方中取黄连、黄芩之苦降，清泄肺热；干姜、半夏之辛开,祛除胸中痞满，宣通内郁痰浊;枳壳、郁金、莱菔子祛中焦痰实,宣通肺气之闭。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容小儿手足口病的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录手足口病是感受手足口病时邪引起的，临床以手足掌跖、臀部及口腔疱疹，或伴发热为特征的一种小儿常见急性发疹性传染病。手足口病为西医学病名，一般将其归属中医学“时疫”“温病”“湿温”等范畴。本病传染性较强。传染源为患者及病毒携带者。病毒主要存在于感染者的唾液、疱疹液及粪便中，以消化道传播为主，早期也可经呼吸道或接触患者疱疹液及污染的物品而感染。任何年龄均可发病，但以婴幼儿发病率最高，4岁以内发病者约占发病总人数的85%-95%。一年四季均可发生，尤以夏秋季节为多见。本病预后般良好，感染后对同型病毒能产生较持久的免疫力，再次受同型病毒感染者极少。引起手足口病的病毒主要为肠道病毒，在我国以柯萨奇病毒A组16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)多见，其中肠道病毒71型(EV71)感染者较易发生肌阵挛、脑炎、急性弛缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等严重并发症，甚或引起死亡。西医缺乏特效治疗药物，主要采取对症处理等。中医药治疗本病具有一定的优势，临床采用中医药辨证治疗,可明显减轻症状，缩短病程，减少并发症。手足口病是现代新发现的出疹性传染病,古代文献中无明确记载。古代医籍中有关“湿温”“疮疹”等的大量论述，对于我们从中医学角度认识本病有一定的借鉴价值。例如《小儿药证直诀•疮疹候》说:“其疮出有五名:肝为水疱，以泪出如水,其色青小:肺为脓疱，如涕稠浊，色白而大;心为斑，心主血，色赤而小，次于水疱;脾为疹,小次斑疮,其主裹血，故未色黄浅也。”提出疮疹有多种，因病变脏腑不同而有异。《万氏家传痘疹心法•顺逆》则讲一步指出脓疱、疹、水疱的发病各有时令,病情轻重不一，以水疱相对最轻，如“夫四毒之发，各有其时，脓疱最酷,疹次之，水疱又次之。关于治疗，钱乙提出了宜用温凉平剂的原则，并主张调护时要注意避受风冷，如《小儿药证直诀•疮疹候》说:“此天行之病也。唯用温凉药治之，不可妄下及妄攻发，受风冷。”《丹溪心法•痘疮》则进一步认识到:“疮疹所发，从里出表，盖毒根于里，若下之，则内气一虚，毒不能出，而返人焉，由是，土不胜水黑陷者有之。毒发于表，若汗之则营卫一虚，重令开泄,转增疮烂，由是，风邪乘间变证者有之。”故强调“调护之法,首尾俱不可汗下，但温凉之剂兼而济之，解毒和中安表而已。”《温热经纬•卷五》以甘露消毒丹作为治疗夏季湿温时疫之主方，用于本病湿热蕴蒸，尤其是偏于湿热困遏者颇为适宜。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容儿童遗尿的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录遗尿俗称尿床，是指5周岁以上的小儿睡眠中小便经常自遗，醒后方觉的一种病症。正常小儿1岁后白天已逐渐能控制小便,随着年龄增长，经脉渐盛，气血渐充，脏腑渐实，意识渐开，排尿的控制与表达能力逐步完善。5岁以后睡眠中已能自主控制小便，若仍尿出不觉，即为遗尿症。本病易造成孩子睡眠不足，长期遗尿可使学习成绩下降，性格孤僻，心理自卑,精神抑郁等,严重影响患儿身心健康与生长发育，同时也增加家庭的精神及生活负担。记忆近年来，据国外调查统计,小儿各年龄组的发病率为10%-15%;国内资料表明,5岁以上的发病率为5%-13.5%，在校小学生的平均发病率为10.77%。男性多于女性,约1.5:1。本病虽以每年15%的比例自愈,但约0.5%-2%的患儿遗尿症状可持续至成年期。古时将遗尿称为遗溺，早在《灵枢•本输》中就有“三焦者...入络膀胱,约下焦。实则闭癃，虚则遗溺”的记载。《灵枢•九针》也有“膀胱不约为遗溺”的描述。小儿遗尿的较早文献记载见于《诸病源候论•小儿杂病诸候•遗尿候》:“遗尿者此由膀胱有冷，不能约于水故也。”并将睡眠中尿出不觉称为尿床。在《诸病源候论•小便病诸候•尿床候》中又说:“夫人有于睡眠不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则肾与膀胱俱冷，不能温制于水，则小便多,或不禁而遗尿。”在病因病机方面，认为遗尿的主要病机是肾气不足、膀胱虚寒，随肾气渐充有自愈倾向，亦有因湿热郁结等实热而得者。《诸病源候论•小儿杂病诸候•遗尿候》说:“足太阳为膀胱之经，足少阴为肾之经,此二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为水液之府，既冷气衰弱，不能约水,故遗尿也。”《张氏医通•遗尿》也说:“膀胱者,州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气虚寒，不能制约，故睡中遗尿。”提出膀胱虚寒是遗尿的主要病机。膀胱虚寒有先天不足所致，亦有因过服冷药或外邪入胞引起,正如《太平圣惠方•小儿遗尿诸方》说:“夫小儿遗尿者，此由脏腑有热，因服冷药过度，伤于下焦,致膀胱有冷,不能制于水故也。”遗尿一症亦可因湿热郁结而得，如《证治汇补•遗溺》所说:“水潴于膀胱而泄于小肠。若心肾亏损，肠气衰冷，传送失度,必具遗尿之患。又挟热者,因膀胱火邪妄动,水不得宁,故不禁而频来。”也有因习惯不良而至，如《景岳全书•杂证膜•遗溺》说:“其有小儿从幼不加检束而纵肆常遗尿，此惯而无殚，志意病也，当责其神，非药所及。”时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容儿童反复呼吸道感染的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录中医学认为：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚"。儿童反复呼吸道感染的发病根本不在于邪多而在于正虚，历代医家都很重视“治未病”，中医强调整体调节、辨证论治治疗反复呼吸道感染的论点，它针对不同病儿的体质及天时、地理、环境等相关因素，运用不同的治法方药，不但可以缩短儿童反复呼吸道感染的病程、缓解症状、减少毒副作用及降低。医疗支出，而且在解决“反复发作”这个关键环节上比西医有更好的疗效。儿童反复呼吸道感染的主要病机为肺卫不固、营卫不和。小儿肺脏娇嫩，藩篱疏薄，阴阳二气均比较稚弱。在本病发病过程中，卫阳不足、营阴外泄，肺、脾、肾三脏不足极为关键。反复呼吸道感染患儿卫阳不足，肺、脾、肾三脏亏虚，抵抗外邪的能力弱；加之寒温不能自调，一旦邪侵，外邪或从皮毛而入，或从口鼻而入，均殃及于肺。营卫失和，功能不健则体质柔弱，易于反复感冒，且感冒后难以痊愈。正与邪的不断消长变化，导致反复呼吸道感染。所以认为本病发病机制主要在肺卫不固，营卫不和。儿童反复呼吸道感染的主要病机为肺卫不固、营卫不和。小儿肺脏娇嫩，藩篱疏薄，阴阳二气均比较稚弱。在本病发病过程中，卫阳不足、营阴外泄，肺、脾、肾三脏不足极为关键。由于肺主气，司呼吸，外合皮毛、腠理，开窍于鼻，又能布卫气于体表，而肺之气又赖脾胃运化之精微以充养，即“土能生金"之意。营卫之气源自中焦，宣发于上焦，卫气具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，护卫肌表，抗邪入侵、司汗孔开合，调节体温、温煦脏腑，滋润皮毛等功能，所以能抵御外邪入侵，卫气与肺、脾、肾三脏密切相关。同一种疾病，不同的患儿临床表现亦是千变万化，宋桂华教授提出：“治病必求其本，本于体质”，体质与病邪之间，存在“同气相求”现象，正虚的个体亦可分为气虚、血虚、阳虚、阴虚、肺气虚、脾气虚、肾阳虚等类型，同是感受风邪，阴盛或阳虚之体得之，则从寒化．而为风寒；阳盛或阴虚体质得之，则从热化，而为风热。单纯的辨证以疏风解表，或清热或散寒，而不兼顾本虚的体质特点，即使疾病的临床症状得以消除。但病理体质得不到纠正，仍会成为下次发病的基础。辨明体质，以求“治本”指的是对体质的调理，才能真正改善体质，杜绝疾病反复发生。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容小儿腹泻病的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录泄泻是儿科常见病，发病率很高。以大便次数、数量增多，粪质稀薄，甚如水样为特征。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，脾胃薄弱，消化功能尚不健全。凡乳食不当、外邪侵袭、寒温不调等因素均可影响其脾胃功能，容易形成运化失职，升降失度。水入不运而为湿，谷入不化则为积为滞，清浊混杂，并走于肠间则病泄泻。一般西医学认为，小儿发生腹泻的内因特点是：婴幼儿胃肠道发育不够成熟，酶的活性较差，但营养需要相对较多，胃肠道负担重；婴幼儿时期的神经系统、内分泌系统、循环系统以及肝肾等器官发育均未成熟，调节机能较差；婴幼儿免疫系统也不够健全。中医一般认为，小儿脾虚泄泻的病因主要可归为体质因素、饮食失宜、情志失调、用药不慎几方面，其中体质因素对疾病的发生、演变、预后都具有重要作用。脾虚泄泻患儿既易伤阴又易伤阳，但其转归与患儿体质密切相关。脾虚泄泻常见于久泻、迁延性腹泻或其他疾病之后；总与脾胃虚损有关，或因本脏素虚演变而来，或由实证泄泻转化而来。临床中。脾虚儿易夹食滞，脾阳虚者易夹寒湿，脾阴虚儿易夹湿热，脾之阴阳俱虚儿则常见虚实夹杂。泄泻的治疗大法为运脾化湿。临床运用中，可根据虚实进行辨证论治，实证以驱邪为主，包括清肠化湿，疏风散寒，消食导滞；虚证以扶正为主，包括健脾益气，温补脾肾。在治疗小儿泄泻时将其分为寒湿泻、湿热泻、伤食泻、脾虚泄泻、惊泻。治疗上寒湿泻治宜解表散寒，芳香化湿之法。药用太子参、苍术、陈皮、白术、泽泻、茯苓、厚朴、藿香、苏叶、苡仁、车前草和半夏，方中以苏叶、藿香健脾利湿为主，用苍术、苡仁、茯苓、泽泻、车前草为辅，用陈皮佐以理气燥湿，以取得散寒邪、利湿浊而病愈的功效。湿热泻治宜清热利湿。药用葛根、黄芩、黄连、苍术、陈皮、茯苓、车前草、生薏米、谷麦芽、泽泻、六一散和太子参，以葛根解肌清热、升津止泻，黄芩、黄连苦寒燥湿、消肠胃湿热，苍术、茯苓、薏米健脾利湿，车前草、泽泻、六一散淡渗利湿，使泄泻渐止。伤食泻治宜和中化湿，消食导滞。药用苍术、陈皮、茯苓、厚朴、泽泻、神曲、谷麦芽、藿香叶、半夏、木香、砂仁和山楂，方中藿香叶、苍术、厚朴、陈皮、半夏、泽泻和中化湿，神曲、谷麦芽、山楂消食导滞，木香、砂仁理气，诸药相配，以奏和中化湿、消食导滞之功效。脾虚泄泻治宜健脾益气，助运化湿。药用太子参、苍术、白术、茯苓、山药、生薏仁、扁豆、砂仁、陈皮、甘草、内金和谷麦芽，方中太子参、白术、茯苓、甘草补益脾气，苍术、山药、薏仁、扁豆健脾化湿，砂仁、陈皮理气以助健运，共同达到治疗目的。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容小儿外感病概论参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录小儿外感包括现代医学的流行性感冒、急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性气管/支气管炎、喘息性支气管炎及支气管肺炎等病,常见症状有发热、恶寒、咳喘、鼻塞流涕、咽痛及纳呆、便干等。小儿外感虽属呼吸道疾病,传统医学认为病位主要在肺,但“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,并有“聚于胃,关于肺”之说,以及“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”等。小儿外感发热的病因,主要是感受风邪所致,多发于气候突变、寒暖失常之时。风邪虽为六淫之首,但在不同季节中,往往随时气而侵入。如冬季多风寒,春季多风热,夏季多夹暑湿,秋季多兼燥气,梅雨季节多夹湿邪。但在四时之中,又有气候失常的情况,如春应温而反寒,夏应热而反冷,秋应凉而反热,冬应寒而反温,即所谓“非其时而有其气”。风邪兼非时之气,亦能侵入人体发病。小儿外感发热,邪实为本;邪毒不去,气血津液耗伤愈重；邪毒内陷,病势转危,脏腑衰败之症随即出现。治疗小儿外感高热,邪毒内侵和正气受损均应极度重视。以去除邪毒为主,兼顾脾胃阴液不使受伤。清解退热选用咸寒之品顾护脾胃,引热下行。小儿外感咳喘虽非一病,然外感致咳与外感致喘医理相近,皆为外感之邪犯肺,肺气不能宣发肃降所致。正所谓“五脏六腑皆能令人咳,非独肺也”,然又必肺而为病。故治疗当以疏表宣肺,利气化痰为其共性原则,均应以“微苦微辛、轻以去实”为法。所谓“治上焦如羽,非轻不举”。针对小儿而言,强调外感六淫之邪犯肺,子盗母气,日久影响脾胃;且小儿脾常不足,致脾失健运,水谷不能化为精微,反而酿成痰浊,上贮于肺,壅阻气道,肺失宣肃,引发咳喘,致使咳喘频频,喉间痰声漉漉,不能自行咳出,痰无出路,故缠绵难愈。又因小儿生机蓬勃,发育迅速,所需水谷精微比成年人多,脾胃运化功能的负担加重,而其行为能力较差,寒暖、饮食不能自调,常常造成脾胃功能失调,从而引起疾病。小儿脾常不足,脾为生痰之源,发热之时邪火炼液成痰,痰热上蒙清窍易发为神志昏迷；小儿肝常有余,热甚易于动风抽搐,化痰清肝热实为妙用。脾胃乃后天之本,过度喂养易积食伤胃,内生伏火,恰逢外邪来袭,风为百病之长,外邪每兼夹有风邪,或风寒、或风热、或风湿,外风引动内在伏火,愈煽愈炽,正所谓积食受风所致发热。此时内在伏火日久,清解之药难撤脾胃中伏积之火,唯有辛温宣散使伏火找到出动之口,符合火郁发之的治则。临床常见此类患儿,应用抗生素、解痉止咳等药物治疗而咳喘未止,应用清热解毒合化痰止咳中药或解表散寒合清热解毒中药也难以收效。皆因此阶段的病证多是寒热之邪共同作用的结果,应寒热药同用,并注重脾胃的调理。而寒热并用法不同于在温热类方剂中加入少量寒药,或在寒凉方剂中加入少量温热药的反佐法。而是根据寒热同病的病机,采用针对寒、热病邪,辨别病邪所在不同部位,选择适当的药物同用,组成寒温并用的方剂,并补肺脾两脏之虚、泻肺与大肠之实,专治此类寒热虚实错杂的证候。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容疱疹性咽峡炎的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录疱疹性咽峡炎（herpangina）是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的急性传染性咽颊炎，以粪-口或呼吸道为主要传播途径，传染性很强，传播快，遍及世界各地，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵犯1～7岁小儿。临床以发热、咽痛、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡为主要表现。为自限性疾病，一般病程4～6日，重者可至2周。同一患儿可重复多次发生本病，系不同型病毒引起。病因：大多为柯萨奇病毒所引起，A组2、4、6、9、16、22型皆可引起此病，B组1～5型也可致病，但较少见。此外，埃可病毒3、6、9、16、17、25型和肠道病毒70型也可引起本病。疱疹性咽颊炎患者及隐性感染者是本病的主要传染源。可直接经由肠道、呼吸道传播，也可间接经污染的手、食品、衣服、用具等传播。各年龄段人群均可受到感染，但以1～7岁多发。因婴幼儿呼吸道屏障功能不足，呼吸道黏膜柔嫩，呼吸道分泌抵抗细菌、病毒的免疫物质不足，呼吸道“自洁”功能差，故易发病。临床表现：潜伏期为2～4天。常急剧发热，热多为低度或中等度，偶见高达40℃以上，甚至引起惊厥。热程大都2～4天。年龄较大的患儿可诉咽痛，咽痛重者可影响吞咽。婴幼儿则表现为流涎、拒食、烦躁不安。有时伴头痛、腹痛或肌痛，5岁以下小儿有1/4可伴发呕吐。典型症状出现在咽部。表现为咽部充血，起病2日内口腔黏膜出现数个（少则1～2个，多达10余个）小的（直径1～2mm）灰白色疱疹，周围绕以红晕。2～3日后红晕加剧扩大，疱疹破溃形成黄色溃疡。此种黏膜疹多见于扁桃体前柱，也可位于软腭，悬雍垂，扁桃体上，但不累及齿龈及颊黏膜。病程一般为4～6天，偶有延至2周者。部分手足口病患儿以疱疹性咽峡炎为首发症状，随后可在手掌、足底、臀部等部位出现红色皮疹。检查：实验室检查白细胞计数和分类大多正常。如白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高，C反应蛋白明显高于正常，应考虑合并细菌感染。取咽部疱液或粪便，经组织培养或接种于乳鼠可得致病病毒，同时可取急性期及恢复期血清进行特殊的中和抗体、补体结合或血凝抑制试验，以助确诊。在疾病流行期间，根据典型症状和特征性咽峡部损害即作出诊断。最好通过从损害处分离到病毒或通过特征性抗体滴度升高加以证实，但这些检查并不推荐常规采用。鉴别诊断：1.疱疹性口腔炎，其特点为任何季节均可发病，呈现更大的，持续更久的溃疡。2.复发性口疮和贝氏（Bednar）口疮很少发生于咽部，而且一般无全身症状。3.柯萨奇A组10型病毒也会引起类似病变（淋巴结性咽炎），但口咽部损害突出，呈现白色到黄色小结，治疗为对症处理。治疗：疱疹性咽峡炎传染性较强，应注意隔离治疗，患儿用过的餐具、玩具等进行消毒处理，防止交叉感染。患病期间注意休息，多饮温开水，多吃新鲜蔬菜及营养丰富易消化的食物，以增强身体抵抗力。忌食刺激性食物，不吃过热、过冷的食品。目前对肠道病毒感染尚无特效疗法，主要是对症治疗。注意口腔卫生，保持口腔清洁。可用淡盐水漱口，用10%硝酸银涂于溃疡处或用咽喉灵丹，冰硼散等吹播咽部以减轻咽痛症状。口服维生素C及B等。对于轻、中度发热，以物理降温为主。体温超过38.5℃时，可给予布洛芬等退热药。有高热惊厥及严重肌痛者，可适当给予镇静剂和止痛剂。抗病毒治疗可选用利巴韦林、更昔洛韦、干扰素等。抗生素对病毒性咽峡炎无效，但如考虑合并有细菌感染，可酌情使用抗生素。中药治疗对此病有一定效果，常用解毒利咽、化湿退热的治法，分内服及外用两类，应根据病情选择用药。氦氖激光照射咽喉部双扁桃体穴及合谷穴各3分钟，可起到一定的治疗效果。预后：大多数为轻型病例，有自限性（1～2周），预后良好。偶有腮腺炎、心肌炎等并发症。极少数病情进展迅速，可合并脑炎、肺水肿、肺出血等严重并发症。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容儿童性早熟的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录性早熟（precociouspuberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（centralprecociouspuberty,CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。病因：1.中枢性性早熟（CPP）：亦称真性性早熟，由于下丘脑—垂体—性腺轴功能过早启动，GnRH脉冲分泌，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致。只是年龄提前。主要包括继发于中枢神经系统的器质性病变和特发性性早熟。2.特发性性早熟：又称体质性性早熟，是由于下丘脑对性激素的负反馈的敏感性下降，使促性腺素释放激素过早分泌所致，女性多见，约占女孩CPP的80%以上，而男孩则仅为40%左右。3.继发性性早熟：多见于中枢神经系统异常，包括：①肿瘤或占位性病变：下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿，②中枢神经系统感染，③获得性损伤：外伤、术后放疗或化疗，④发育异常：脑积水、视中隔发育不全等。4.其他疾病：原发性甲状腺功能减低症。5.外周性性早熟：亦称假性性早熟。是非受控于下丘脑—垂体、性腺功能所引起的性早熟，有第二性征发育，有性激素水平升高，但下丘脑—垂体—性腺轴不成熟、无性腺的发育。6.部分性性早熟：单纯乳房早发育、单纯性阴毛早发育、单纯性早初潮。临床表现：性早熟以女孩多见，女孩发生特发性性早熟约为男孩的9倍，而男孩性早熟以中枢神经系统异常（如肿瘤）的发育率较高，中枢性早熟的临床特征是提前出现的性征发育与正常青春期发育程序相似，但临床表现差异较大，在青春期前的各个年龄组都可以发病，症状发展快慢不一，有些可在性发育一定程度后停顿一时期再发育，亦有的症状消退后再发育。在性发育的过程中，男孩和女孩皆是有关身高和体重过快的增长和骨骼成熟加速，由于骨骼的过快增长可使骨骺融合较早，早期身高虽较同龄儿童高，但成年后身高反而较矮小。在青春期成熟后患儿除身高矮于一般群体外，其余均正常。外周性性早熟的性发育过程与上述规律迥异。男孩性早熟应注意睾丸的大小，若睾丸>ml，提示中枢性性早熟，如睾丸未增大，但男性化进行性发展，则提示外周性性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。颅内肿瘤所致者在病程中仅有性早熟表现，后期始见于颅压增高、视野缺损等定位征象，需加以警惕。诊断：详细完整的病史，并包括性征发育、阴道出血情况，有无服内分泌药物等。用放射性免疫法测定血中促卵泡成熟激素FSH及LH有助于区别真性及假性性早熟。体质性性早熟者，可有卵巢增大、有囊性变。怀疑肾上腺皮质疾患，可作腹膜后充气造影。头颅的正侧位像，观察蝶鞍大小以除外肿瘤等。1.血浆FSH、LH测定：FSH——卵泡细胞生成素，由腺垂体分泌，可促进卵泡发育。LH——黄体生成素，由腺垂体分泌，可促进排卵。特发性性早熟患儿血浆FSH、LH基础值可高于正常，常常不易判断，需借助于GnRH刺激试验，亦称黄体生成素释放激素（LHRH）刺激试验。一般采用静脉注射Gnrh，按2.5μg/kg/最大剂量≤100μg），于注射前（基础值）和注射后0、60、90及120分钟分别采取测定血清LH和FSH，当HL峰值>15U/L（女），或>25U/L（男）；LH/FSH峰值>0.7，LH峰值/基值>时，可以认为其性腺轴功能已经启动。2.骨龄测定：根据手和腕部X线片评定骨龄，评估骨骼发育是否超前，性早熟患儿一般骨龄超过实际年龄。3.B超检查：选择盆腔B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位，若盆腔B超显示卵巢内可见多个≥4mm的卵泡；则为性早熟，若发现单个直径>9mm的卵泡，则多为囊肿，若卵巢不大而子宫长度>5cm并见内膜增厚则多为外源性雄激素作用。4.CT或MRI检查：怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者，应进行头颅或腹部CT或MRI检查。5.其他检查：根据患儿的临床表现可进一步选择其他检查，如怀疑甲状腺功能低下可测定T、T4、TSH，性腺肿瘤睾酮和雌二醇浓度增高，先天性肾上腺皮质增生症患儿血17—羟孕酮（17—OHP）和尿17—酮类固醇（17—KS）明显增高。治疗：1.治疗目的：①抑制或减慢性发育，特别是阻止女孩月经来潮，②抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高，③恢复相应年龄应有的心理行为。2.病因治疗：肿瘤引起者应手术摘除或进行化疗，放疗、甲状腺功能低下所致者予甲状腺制剂纠正甲状腺功能，先天性肾上腺皮质增生患者可采用皮质醇类激素治疗。3.药物治疗：（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）天然的GnRH为10个氨基酸多肽，常用的几GnRHa都是将分子中第6个氨基酸，即甘氨酸换成D—色氨酸、D—丝氨酸、D—组氨酸、D—亮氨酸而成的长效合成激素，其作用是通过下降调节，减少垂体促性腺激素的分泌，使雌激素恢复到青春期前水平。可按0.1mg/kg，每4周肌肉注射1次，用药后，患者的性发育及身高增长，骨龄成熟均得以控制，其作用为可逆性，若能尽早治疗可改善成人期最终身高。（2）性腺激素其作用机制是采用大剂量性激素反馈抑制下丘脑-垂体促性腺激素分泌。如甲孕酮又称安宫黄体酮，为孕酮衍生物，用于女孩性早熟，出现疗效后减量维持。环丙孕酮为17—羟孕酮衍生物，不仅可阻断性激素受体，并可减少促性腺激素的释放，上述两药不能改善成人期身高。提示：在药物治疗方面，轻度性早熟可采用中药如知柏地黄丸、大阴补丸及其他汤药治疗；中度以上及真性性早熟则可在医生指导下用孕激素、促性腺释放激素类药品治疗。4.性早熟的西医治疗药物治疗方面，促性腺激素释放激素的拟议剂是治疗真性性早熟最有效的药物，这个药物能够降调节促性腺激素释放激素细胞的表面GnRh受体，使它的性激素的分泌减少，生物活性降低，这是最有效的，但是这种往往用在比较重的孩子，青春期到了四期五期，或者月经来临这些孩子，才应用这个。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容小儿鹅口疮的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜，多见于婴幼儿。本病是白色念珠菌感染所引起。这种真菌有时也可在口腔中发现，当婴儿营养不良或身体衰弱时可以发病。病因：鹅口疮是由白色念珠菌感染所引起，白色念珠菌就是许多微生物中的一种，通常多发生在口腔不清洁、营养不良的婴儿中，在体弱的成年人中亦可发生。白色念珠菌在健康儿童的口腔里也常可发现，但并不致病。以下情况均可引起感染：1.母亲阴道有霉菌感染，婴儿出生时通过产道，接触母体的分泌物而感染。2.奶瓶、奶嘴消毒不彻底，母乳喂养时，妈妈的奶头不清洁。3.接触感染念珠菌的食物、衣物和玩具。另外，婴幼儿在6～7个月时开始长牙，牙床有轻度胀痛感，婴幼儿便爱咬手指，咬玩具，这样就易把细菌、霉菌带入口腔，引起感染。4.在幼儿园过集体生活，有时因交叉感染可患鹅口疮。5.长期服用抗生素，或不适当应用激素治疗，造成体内菌群失调，霉菌乘虚而入。临床表现：2岁以内的婴幼儿最多见。1.口腔黏膜出现乳白色、微高起斑膜，周围无炎症反应，形似奶块。无痛，擦去斑膜后，可见下方不出血的红色创面。斑膜面积大小不等，可出现在舌、颊、腭或唇内黏膜上。2.好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。3.在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热。4.受损的黏膜治疗不及时可不断扩大，蔓延到咽部、扁桃体、牙龈等，严重者可蔓延至食管、支气管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病，出现呼吸、吞咽困难，少数可并发慢性黏膜皮肤念珠菌病。甚至可继发其他细菌感染，造成败血症。检查：一般不需要进行其他方面的检查。如果宝宝的鹅口疮反复发作，可以小心地刮下一点白斑送到检验室检测。通过检验能够确定酵母菌的类型，以便医生能更准确给宝宝用药。鉴别诊断：本病应与滞留奶块相鉴别。口腔滞留奶块，其性状虽与鹅口疮相似，但用温开水或棉签轻拭，即可移动、除去奶块。而本病白屑不易擦去，若用力擦去，其下面的黏膜潮红、粗糙。并发症：宝宝会因疼痛而拒绝吃奶，造成食量减少、体重增长缓慢。如鹅口疮扩散到口腔的后部，有可能“殃及”食管，一旦受到牵连，宝宝吞咽东西就会感到不舒服，甚至会因为怕疼，拒绝喝水，有可能出现脱水。如果不及时治疗，酵母菌还可能波及身体的其他部位。当然，弥漫性酵母菌感染十分罕见。治疗：用弱碱性溶液，如2%～5%碳酸氢钠（小苏打）清洗，涂擦冰硼油（中药冰硼散做成糊状蜜剂）、制霉菌素混悬剂等效果良好。加强营养，特别适量增加维生素B2和维生素C。婴儿室应注意隔离和哺乳的消毒，以预防传播。预防：1.产妇有阴道霉菌病时应积极治疗，切断传染途径。2.婴幼儿进食的餐具清洗干净后再蒸10～15分钟。3.哺乳期的母亲在喂奶前应用温水清洗乳晕和乳头；而且应经常洗澡、换内衣、剪指甲，每次抱孩子时要先洗手。4.对于婴幼儿的被褥和玩具要定期拆洗、晾晒；宝宝的洗漱用具尽量和家长的分开，并定期消毒。5.婴儿室应注意隔离和哺乳的消毒，以预防传播。6.幼儿应经常性地进行一些户外活动，以增加机体的抵抗力。7.在幼儿园过集体生活的幼儿，用具不可混用。时间地点儿科示教室主持人主讲人教学内容腺样体肥大的诊疗参加人员儿科全体医务人员及规培医生教学活动记录腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童，常与慢性\t"/item/%E8%85%BA%E6%A0%B7%E4%BD%93%E8%82%A5%E5%A4%A7/_blank"扁桃体炎，扁桃体肥大合并存在。病因及病理生理本病常见原因为炎症如急慢性鼻炎，扁桃体炎，流行性感冒等反复发作，使腺样体发生病理性增生。导致鼻阻塞加重，阻碍鼻腔引流，