肾癌骨转移临床诊疗专家共识(2021版)

肾癌骨转移临床诊疗专家共识（2021版）肾癌是起源于肾小管上皮系统的恶性肿瘤。骨转移是肾癌的常见转移部位，约30％的转移性肾癌合并骨转移，超过70％的肾癌骨转移患者会出现骨相关事件（SERs）。概念与定义肾癌骨转移常发生于中轴骨，常见的骨转移部位分别为盆骨、肋骨、椎骨和四肢长骨的末端等，大多肾癌骨转移患者为多发性骨转移。肾癌骨转移最常见表现为疼痛，20％的患者可出现病理性骨折，28％的患者可出现脊髓压迫症状。脊椎转移可压迫神经根引起放射性剧烈疼痛，严重压迫脊髓可致截瘫。广泛骨转移可使患者出现乏力、消瘦、贫血和低热等全身症状。临床表现(1)放射性核素骨扫描（ECT）。(2)X线检查。(3)CT。(4)MRI检查。(5)正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查。(6)骨穿刺活检。(7)骨转换标志物。诊断（一）系统性药物治疗1.骨改良药物(1)地舒单抗：地舒单抗是一种特异性靶向RANKL的全人源IgG2单克隆抗体，可高亲和性及特异性结合RANKL，从而抑制RANKL与破骨细胞前体及破骨细胞表面的RANK结合抑制过度骨吸收，减少骨破坏。(2)双膦酸盐类药物：双膦酸盐是无机焦磷酸盐的有机类似物，可迅速从血液循环进入骨组织，并与矿化骨基质（羟磷灰石）结合，且优先与骨吸收过程中的活跃骨重塑区域结合。双膦酸盐嵌入骨表面后可缓慢释放到骨基质中，并被破骨细胞吞噬。治疗2.骨改良药物使用及注意事项(1)监测血钙：在使用骨改良药物治疗前应纠正原有的低钙血症，在治疗期间应注意每日补充适量维生素d和口服钙剂，并监测血钙变化。(2)给药途径选择：选择药物治疗应考虑患者一般情况、疾病状态和同时接受的治疗。静脉使用第三代双膦酸盐类药物相比第一代和第二代药物具有输注时间更短的优势；地舒单抗通过皮下注射给药，门诊治疗更为方便。治疗(3)联合用药：骨改良药物可以与放疗、免疫治疗、靶向治疗、镇痛治疗联合使用，但均不可与其他种类骨改良药物联合使用。(4)肾功能监测：双膦酸盐可以导致患者肾功能损伤。肾脏损害的发生率与使用双膦酸盐的种类、使用频次、使用持续时间及合并用药有关。使用双膦酸盐过程中需密切监测血清肌酐水平，对于肾功能不全的患者优先推荐使用地舒单抗。治疗(5)颌骨坏死风险：初始治疗前应进行口腔检查和预防性治疗，并保持良好的口腔卫生状态。开始骨改良药物治疗，应尽量避免侵入性口腔科操作。治疗3.营养与支持治疗(1)镇痛治疗：药物镇痛是缓解肾癌骨转移疼痛的主要方法之一。镇痛药物的治疗遵循口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节５大基本原则。镇痛药物可与骨改良药物或放疗等方法联合使用。(2)营养支持：对无高钙血症的患者，建议日常多进食高钙食物（如乳品、绿叶蔬菜）或补充钙剂，建议每日钙摄入量约1200mg。与此同时，患者可每天日晒、摄入富含维生素Ｄ的食物（如富含脂类的鱼、油、肝、强化乳品和谷类）或补充维生素Ｄ制剂。治疗（二）局部治疗1.放射治疗（1）放疗剂量和正常组织剂量限制：肾癌骨转移首选SBRT技术，不具备SBRT条件的单位才酌情考虑常规放疗。常规放疗单次剂量应≥2Gy，总剂量30～50Gy，分10～25完成。治疗（二）局部治疗（2）放疗与系统药物联合：舒尼替尼可通过抑制血管内皮生长因子和成纤维细胞源生长因子改善肾癌对放疗的敏感性。SBRT可诱导血管内皮细胞凋亡，与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联用，可达到协同增效的目的。治疗２．外科治疗对于已出现病理性骨折或脊髓压迫症状符合下列3个条件者应首先选择骨科手术治疗：（1）预计患者存活时间＞3个月。（2）体能状态良好。（3）术后能改善患者的生活质量，有助于接受放疗、化疗和护理。对于脊髓压迫需要减压的骨转移患者，减压手术联合放疗的效果要优于单独放疗。治疗3.消融治疗（1）消融治疗主要有射频消融和冷冻消融2种，在影像导航下经皮穿刺消融治疗可减轻疼痛，并控制局部肿