卫生院服务基层行创建资料（3.3.4 患者安全风险管理A）

卫生院优质服务基层行创建资料（3.3.4患者安全风险管理A）【A】202*

年度意外事件汇总分析及持续质量改进报告，体现成效性【评价方式方法】分析患者意外事件，持续改进。

【支撑材料】1.*中心卫生院202*年医疗安全(不良)事件报告的总结分析。2.*中心卫生院202*年跌倒护理不良事件总结分析报告。3.*中心卫生院202*年护理不良事件警示教育课件，通知、签到表，相片场景、考试成绩。4.*中心卫生院202*年第一季、第二季护理不良事件分析报告。卫生院202*年不良事件总结为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。具体总结工作如下：今年科室主动上报不良事件3例。其中跌倒2例，意外事件烫伤1例一、护理不良事件发生原因1、未认真执行查对制度，凭主观印象行事，或习惯追求工作速度，未能做到耐心查对。2、护理安全意识淡薄，思想开小差，粗心大意，工作态度不认真，责任心不强。二、整改防范措施认真执行查对制度，切忌自信凭主观印象进行操作。反问式核对，任何操作让患者自报姓名，再次核对，以防患者在没听清的情况下，惯性思维回答“是”，神志不清及语言障碍者使用腕带。总之要从管理上加强防范，对潜在的风险因素进行正确评估并采取防范措施，完善各项制度并有效落实，提高工作人员的专业技能和素质，提高风险意识，加强细节、环节、重点人群、重点时段的管理，科室经常进行安全警示教育，才能有效降低不良事件的发生。卫生院跌倒护理不良事件的分析报告一、跌倒护理不良事件原因针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是各科全体护理工作者的重要工作内容。2022年发生2例高风险患者跌倒事件，2例患者因卫生间发生头昏跌倒事件，无陪人，当班护士及医生进行了处理，询问患者情况并检査生命体征，无外伤史。针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。二、跌倒原因分析高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及医护环境方面的因素。1、病人及家属方面1)患者体质较差、行为能力不完全具备:2）患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理。2、护理工作人员方面:1）护士未正确进行患者跌倒风险评估2)护士宣教不到位三、跌倒整改措施依据高风险患者跌倒原因，主要从患者及家属、个人(医护人员)、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。1、病人及家属方面2、护理工作人员方面:3、护理工作管理方面4、医护环境方面:四、实施措施1制定新流程见流程表。评估病人跌倒/坠床评分→评分≥4分→交待陪护全程扶行上则所→全程不可放手→护士宣教到病人知晓并不离陪护→及至掌握→跟踪监控→考核陪护2.严格执行病房安全管理制度，加强“住院患者健康教育流程”的落实。五、评估改进效果针对高风险患者的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险