先天性肾上腺皮质增生症(CAH)医疗救助专项申请表_第1页
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档案编号：先天性肾上腺皮质增生症(CAH)医疗救助专项申请表患儿生活照片患儿生活照片患儿姓名：性别：出生日期： 年月日通信地址： 省 市（县） 患儿家属联系电话： 申报日期：年月日 患儿信息姓名性别出生日期年月日户籍民族身份证号码监护人信息姓名与患儿关系身份证号码职业工作单位联系电话家庭住址现住址患儿病情简述及治疗历史记录（家长填写）(患病时间、确诊医院、医疗诊断、已治疗内容及时间、家庭经济情况、有无其他社会救助等）（可附页）入院时间年月日已产生的治疗费用元家庭自筹元医疗费用缺口元医保类型□新农合□城市居民医保□新生儿医保□商业保险□其他：□无原因:报销比例%报销上限元最近报销时间年月日最近报销金额元其它社会救助□政府：金额：元□救助机构：金额：元□其他：金额：元所需证明材料□1.《申请表》原件□2.患儿出生医学证明复印件□3.患儿监护人的身份证正反面复印件□4.患儿家庭成员的户口本复印件□5.家庭经济困难证明原件或低保户证件证明复印件（备注：城镇户口——居委会、街道办事处盖章非城镇户口——村委会、乡（镇）政府盖章）□6.医学诊断证明书或住院患者在院证明（须有医院盖章）复印件□7.医生病情说明以下由工作人员填写：材料签收人：___________签收时间：________________本人自愿申请深圳市儿童医院先天性肾上腺皮质增生症(CAH)贫困儿童医疗救助专项，保证本申请书资料真实有效，并自愿遵守疾病基金的有关

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