脑卒中的作业治疗

脑卒中的作业治疗脑卒中概述脑卒中（Stroke）又称脑血管病（CerebrovascularDisease，CVD）或脑血管意外(CerebrovascularAccident，CVA)，WHO将脑卒中定义为一组临床症候群，其特征是：“快速进展的局部（或全部）脑功能失常的临床体征，其症状持续24小时或更长，甚至导致死亡，并且除血液供应问题外，无其他明显诱因”

截至到2008年卫生部公布的统计数字显示，中国城乡居民新死因顺位的第一死亡原因由原来的恶性肿瘤变为脑血管病。脑血管病具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高等特点。脑卒中概述急性起病的脑血液循环障碍，脑部出现急骤的出血性或缺血性病变，按其病理过程分为出血性(脑出血、蛛网膜下隙出血)和缺血性(脑血栓形成和脑栓塞)两大类.主要功能障碍主要表现在意识、运动、知觉、认识、语言、精神等方面。偏瘫—病灶对侧上下肢体的瘫痪，所有病侧锥体束损害所致，同时伴有锥体外系的损害。脑卒中患者常见的功能障碍1．运动障碍主要为偏瘫。表现为肢体不同程度的瘫痪或无力。也可出现为各种不随意运动、肌张力异常、协调运动功能低下和平衡功能障碍。2.脑神经功能障碍主要为偏盲、面神经麻痹和球麻痹。3．感觉障碍多表现为深浅感觉减退或丧失，也可出现感觉过敏或异常感觉，有时出现剧烈疼痛。4．言语障碍包括构音障碍和失语症。5．失认症和失用症两者是脑卒中(尤其是急性期)常见的功能障碍，6．其他障碍：包括智力和精神障碍、二便障碍和自主神经功能障碍等，让病人较长时间的卧床，引起褥疮、肺感染、挛缩、肌萎缩、骨质疏松、体位性低血压、肩手综合征、心肺功能下降等废用综合征表现言语困难、发声障碍、进食困难三主征脑卒中的作业治疗流程资料收集首次评估发现患者需求和找出问题设定治疗目标制定治疗计划不实施治疗再次评估结束治疗或调整/修改治疗方案资料收集途径和方法访谈：对象可能包括患者本人、家属（配偶、子女）、照顾者阅读病历资料：所有与此次发病相关的检查与就诊记录内容一般性资料：一般性资料：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、经济收入、医疗、保障类型、住址、电话等。医疗性资料：包括病史（现病与既往）、主诉、发病日期及发病时的症状、表现和进展，临床检查不诊断、伴随疾病与救治过程，恢复情况与并发症，现阶段的临床治疗措施，病情控制结果等。特殊性资料特殊性资料•社会、家庭角色及利手；•工作内容、工作环境、工作强度；•婚姻状况、家庭成员及关系、有无子女及基本情况、是否需要做家务、个人生活有无他人照顾；•受教育程度、个人兴趣、爱好、生活习惯及特长，以及社会支持情况；•所处的居住不生活环境；•个人现存的主要困难、关注和担心，迫切希望和需要解决的问题。首次评估评估方法访谈观察模式分析标准化评估评估内容运动功能感觉功能感觉、认知功能言语不吞咽功能精神不心理状态ADL、工作及娱乐能力、生活质量运动功能的评估床上翻身、移动不坐起坐位能力站位能力坐、站的转换能力移动能力运动功能的评估上肢功能手抓握、松开功能双手活动能力手指的对指、对掌、单独屈伸活劢灵活性协调性需自发性反应的运动

感觉功能的评估•触觉•痛觉•温度觉•本体觉•实体觉

ADL能力评估•BADL•IADL发现患者需求和找出问题

躯体、精神和心理方面的需求

问题何在

区分主要和次要问题

充分考虑病人的主观愿望和选择COPM设定治疗目标通过作业治疗要达到什么样的目的和疗效。分近期目标不远期目标。近期目标可以是远期目标的一个步骤或一个部分。长期目标应该依照个案的个人需要及其今后可能承担的生活角色所需要的最大独立程度而设立。

目标要切合实际，幵在治疗过程中丌断调整。制定治疗计划与实施治疗

临床思维不推理

活动分析

治疗计划的形成或制订主要作业治疗措施

床上体位不肢体位置的摆放

恢复运动功能的训练

恢复感觉功能的训练

恢复认知功能的训练

日常生活活动能力的训练

提供精神不心理支持或治疗功能评定（一）日常生活能力评定具体常用的方法包括：在躯体的ADL方面，宜选用修改后的Barthel指数，称为MBI在工具性ADL方面，宜选用修订后的功能活动问卷(FAQ)当需全面评定PADL及IADL时，可采用功能独立性测定(FIM)量表。（二）上肢功能评定

对偏瘫手功能的评定，如图还可选用偏瘫侧上肢功能检查表等。在偏瘫手功能的检查评定中，如果患者能完成全部检查动作为实用手A；能完成4个动作为实用手B；能完成1-3个动作分别为辅助手A、B、C：一个动作都不能完成的话为废用手（三）运动功能评定（四）认知功能评定

1.注意力：评定方法注意广度检查和划销测验。

2.定向：评定方法人物、时间、地点定向。

3.记忆：

4.思维：评定方法谚语解释、相似与差异、推理测验和问题解决能力。（五）躯体构图障碍：左右失认：辨别自己或他人的左右侧，前提排除患者躯体失认和感觉性失语

躯体失认：指出人体部位

手指失认：手指图辨认、命名、动作模仿

疾病失认：交流观察患者对于疾病的认识

半侧忽略：等分线、划销、读书等

（六）空间关系障碍：辨别图片背景、空间定位评定、地形定向评定（七）失认证视觉失认：物品辨别、人物辨别、颜色辨别。触觉失认听觉失认失用证：意念性失用、意念运动性失用、结构性失用穿衣失用

第十二单元：脑卒中的作业治疗预后的预测一般认为，本病运动功能的恢复可从发病后数日开始，6个月内90％的患者恢复达到顶点。恢复的顺序一般为：先近端后远端。如能及时且坚持足够长时问的康复治疗，肢体功能和日常生活能力将会有不同程度的恢复。一些症状与预后的关系脑卒中的作业治疗肢体功能恢复预测（1）偏瘫后手指的预测

第十二单元：脑卒中的作业治疗

（2）下肢功能预后的预测有关下肢的功能，主要为步行。具体到偏瘫患者，社区内功能性步行应符合：①5分钟内走350米。②步行效率=(步行速度／步行3分钟后的心率)×100％应>30％。③安全。④不用笨重的助行器。⑤可在家庭周围的社区采购、上公园、散步、就诊，而无需他人帮助。在家内能行走，但步行耐力和速度达不到上述之①及②标准者，列为家庭性步行类。为判断能否有功能性步行，可采用直立控制试验来评定，3项均达不到强级者，将来难以有良好的功能步行.脑卒中的作业治疗作业治疗一、治疗目的针对脑卒中患者进行作业治疗的主要目的在于通过患者参与作业治疗活动，改善和维持身体、心理两大方面的功能，使患者最大限度地获得自立，最终回归家庭，重返社会。脑卒中的作业治疗二、治疗方法（一）卧床期的治疗措施1.体位的变换2.保持良好的卧位姿势和肢体位置3.保持正常的关节活动度4．预防和纠正单侧忽略或／和视野缺损5．保持坐位姿势脑卒中的作业治疗二、治疗方法（一）卧床期的治疗措施在脑卒中发病后的急性期，一旦患者生命体征稳定，疾病不再进一步发展，康复措施宜及早开始，这一时期的治疗，主要以预防并发症及继发障碍的出现。

1.体位的变换原则上要求每2小时更换一次体位，但需要根据患者的年龄、营养状况等恰当调整。这项工作主要由护士负责，作业治疗师给予配合。脑卒中的作业治疗

2．保持良好的卧位姿势和肢体位置在卧床期，患者卧位时间相对比较长，在此期间必须确保患者始终采取正确的、有利于今后机体功能恢复的姿势和肢位。患侧卧位、健侧卧位、仰卧位

脑卒中的作业治疗

3．保持正常的关节活动度应每天对患侧肢体进行各关节全范围的被动活动，以改善肢体的血液循环，并预防关节的僵硬和挛缩。同时，治疗小组中的所有成员包括家属和护理人员，都应鼓励和指导患者用正确的方法，进行自主辅助性练习。脑卒中的作业治疗4．预防和纠正单侧忽略或／和视野缺损鼓励患者转动头部，用眼扫视环境；将床头柜放置于患者患侧的床旁，患者用健手越过患侧取物；医务人员、治疗师在患侧接触和治疗患者等。以此预防和改善这一症状。

脑卒中的作业治疗

5．保持坐位姿势为避免长期卧床造成的心肺功能下降，并为将来的功能恢复创造条件，在生命体征平稳，病情不再进一步发展48小时之后，只要患者意识清楚，就可以在日问患者能够耐受的时间内，采取坐位姿势，并尽可能在坐位下进食。脑卒中的作业治疗（二）离床后的治疗

关节活动度的维持和改善保持正确的坐姿功能性运动训练脑卒中的作业治疗

关节活动度的维持和改善在此阶段的关节活动的维持和改善，除了主动和被动的进行关节活动外，还可借助于一些作业活动和矫形器进行，防止由于痉挛所致的关节挛缩。

(1)作业活动例如，砂板磨、桌面上的简单游戏，在进行这两项活动时，都可以用健侧手掌按压在患侧手掌上面，保持患侧手指的外展，同时，前伸上肢时可以达到屈曲肩关节、伸展肘关节的目的。

(2)制作并佩戴分指板和腕关节背屈、拇指外展的矫形器。脑卒中的作业治疗

2．保持正确的坐姿

离床后患者常用的坐位姿势，包括轮椅坐位和椅坐位。轮椅坐位时，首先应选择适合患者身材的轮椅，必要时可利用海绵坐垫来调整轮椅的高度和深度；必要时还可借助背板，以保持躯干直立的坐位，患侧下肢侧方垫海绵枕，防止髋关节的外展、外旋，当采取这种体位时，患者很少有向坐位下滑和半卧在轮椅上的倾向。为了坐位时上肢处于一个良好的姿位，应给患者轮椅上制作和安置一个轮椅桌板，并用静止夹板将手保持于相对张开的位置上，这样做对减轻肌张力有帮助。

脑卒中的作业治疗

椅坐位时，正确的坐姿应是：左右两侧肩和躯干需对称，躯干伸展、骨盆直立、髋膝踝三关节保持90°位，避免髋关节的外展、外旋，小腿垂直下垂，双足底着地。脑卒中的作业治疗

3.功能性运动训练：患者进入恢复期后或多或少患者均有不同程度的痉挛和联合反应，需及时处理。

抑制痉挛针对协同运动的训练上肢基本动作训练感觉障碍的训练针对患侧忽略和身体非对称姿势、动作的治疗措施日常生活动作训练心理社会调节进行分离运动训练应注意以下几点：

1)避免选择过于复杂的动作和活动。

2)按照从近端到远端关节的顺序分别训练。因为，如果没有近端关节——肩关节的良好的稳定性和独立性，无法发挥远端关节的功能，即使远端关节——手的操作能力再强，也无法充分应用。针对协同运动的训练上肢基本动作训练向前推球体活动上肢基本动作训练2.木钉活动3.双手协调活动（示例）上肢基本动作训练4.训练手指抓握及精细操作患者喜欢打牌可鼓励家属或陪护与其打牌，手不能抓握者可制作简易持牌器；爱好编织则指导患者使用较粗的竹针编织围巾、毛衣等。5.利手交换6.文字书写能力Ⅳ.感觉障碍的训练Ⅴ.针对患侧忽略和身体非对称姿势、动作的治疗措施Ⅵ.日常生活动作训练针对患侧忽略和身体非对称姿势、动作的治疗措施单侧忽略参照前述防治措施举例：看护时，从患侧接近患者将患侧上肢置于患者视野多做健侧带动患侧手避免过度使用健侧手Ⅵ.日常生活动作训练参考教材请写出偏瘫患者可能涉及到的ADL训练项目Ⅵ.日常生活动作训练方法和事项将每个ADL动作分解开来：如正确坐姿，餐具固定板的使用，勺子的使用，利手交换训练从床转移到轮椅，从轮椅转移到坐便器上或由他人搀扶步行入厕，开卫生间门，坐到马桶上，穿脱裤子，擦拭，洗手等常见并发症的处理脑卒中后的并发症有许多，其中以肩关节半脱位和肩--手综合征多见。肩关节半脱位多见于脑卒中早期，发病率达60％～70％，尤其在整个上肢处于迟缓性麻痹状态下，在开始坐或站时，常由于重力作用而自然发生。一旦发生肩关节半脱位，可采取以下方法予以矫正：1.保持肩关节的正常活动范围，床上运动，床椅转移以及卧位与坐位的姿势摆放。2.加强肩周围稳定肌群的活动及张力。治疗师一手支持住患臂伸向前，另一只手轻轻拍打肱骨头，使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增强；治疗师一手握住患者上肢并向上举，一手用手掌由患肩向远端快速摩擦；或是患者取坐位，患上肢肘关节伸直，腕关节背屈，患手放在臀部水平略外侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重，这些活动将有利于肩周围稳定肌群的活动和张力改善。

肩关节半脱位的其他治疗举例a.患者取坐位,双手呈Bobath握手,将手放在前面的大球上,身体尽可能前伸,将球前后推拉;b.推拉磨砂板进行上肢屈伸运动或木钉板使用;c.每日进行多次耸肩练习,克服上肢重力作用;d.做Bobath握手上举动作,10min/次,2~3次/d。e.肩吊带约束6周肩手综合征(shoulderhandsyndrome,SHS)是指脑卒中后患侧肩部、手指、腕关节疼痛,其关节活动受限、血液流动障碍并导致皮肤发红、发绀、温度增高,严重者可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或痉挛;患者可因疼痛而不敢活动患侧上肢,同时又因其固定肩关节的肌肉松弛,从而使肩关节处于半脱位状态,严重影响了患者瘫痪上肢的功能恢复。多见于脑卒中后1-3个月。又称反射性交感神经营养障碍reflexsympatheticdystrophy,RSD常见并发症的处理肩手综合征的诊断与分期SHS的作业治疗措施正确体位摆放:正确体位能有效防