危重症患者相关护理应急预案及处理流程汇编2024版

危重症患者相关护理应急预案及处理流程汇编1危重患者抢救护理应急预案及处理流程2猝死的护理应急预案及处理流程3缺氧的护理应急预案及处理流程4高血压危象的护理应急预案及处理流程5低血压的护理应急预案及处理流程6低血糖反应时的护理应急预案及处理流程7糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案及处理流程8颅内压增高的护理应急预案及处理流程9致命性心律失常的护理应急预案及处理流程10过敏性休克的护理应急预案及处理流程11小儿高热惊厥的护理应急预案及处理流程12子痫的护理应急预案及处理流程13产后出血的护理应急预案及处理流程2009年01月制订2009年01月制订2024年09月修订（一）危重患者抢救护理应急预案及处理流程【应急预案】1、患者突发病情变化时，立即实施必要的救治，同时通知医师，配合抢救。2、明确每位参与抢救护士职责。3、迅速、正确执行医嘱和操作规程。4、专人记录所有治疗护理内容，并保留抢救过程中所有用药安瓿。5、协助医师通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。6、抢救结束后6小时内据实完善病历。7、严格执行上报流程。遇重大抢救或重要人物抢救，逐级汇报护士长、科护士长、科主任、护理部、医务科、院总值班等。【处理流程】患者突发病情变化患者突发病情变化卧位、给氧、建立静脉通道，监测生命体征等卧位、给氧、建立静脉通道，监测生命体征等立即实施必要的救治，汇报医生立即实施必要的救治，汇报医生积极配合抢救积极配合抢救明确每位参与抢救护士职责明确每位参与抢救护士职责协助医师通知患者家属协助医师通知患者家属抢救后6小时内完善病历抢救后6小时内完善病历严格执行上报流程严格执行上报流程2009年01月制订20242009年01月制订2024年09月修订【应急预案】1、发生猝死，立即就地抢救，进行心肺复苏，同时根据发生地点，选择不同的后续抢救措施。2、发生在病房时，立即汇报医生，积极协助医生进行抢救。3、发生在离住院病区较近时，首先要通知病房医护人员接应抢救病人，同时通知急诊科人员共同参加抢救。病人初步抢救成功后，方能返回病房。4、发生在检查途中或辅助科室，护送人员边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要抢救物品接应抢救患者，适时转入抢救室，途中不得间断抢救。5、密切观察病情变化，并做好抢救记录。6、协助医生通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知值班护士长，由其通知家属。7、做好家属的心理安慰。8、严格执行上报流程，上报护士长、科主任。非上班时间，汇报值班护士长。9、必要时，报告医务科、护理部或院总值班。【处理流程】发生猝死，立即就地抢救发生猝死，立即就地抢救立即心肺复苏，根据发生地点，选择后续抢救立即心肺复苏，根据发生地点，选择后续抢救发现在检查途中或辅助科室，边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要抢救物品接应抢救病人发生在病房，立即汇报医生，积极协助医生进行抢救发生在离住院病区接近时，先通知病房医护人员，接应抢救病人，同时通知急诊科人员共同参与抢救发现在检查途中或辅助科室，边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要抢救物品接应抢救病人发生在病房，立即汇报医生，积极协助医生进行抢救发生在离住院病区接近时，先通知病房医护人员，接应抢救病人，同时通知急诊科人员共同参与抢救做好病情观察并记录做好病情观察并记录协助医生通知家属，做好安慰协助医生通知家属，做好安慰必要时，上报护理部（8007）、医务科（8003）、总值班（61313）必要时，上报护理部（8007）、医务科（8003）、总值班（61313）严格执行上报流程严格执行上报流程2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、一旦发现患者出现面色发绀、呼吸困难等缺氧表现，立即平卧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。2、立即汇报医生，积极配合医生抢救。3、评估患者的意识状态及缺氧原因，遵医嘱予对症处理。4、必要时行心肺复苏术，建立人工气道。5、密切观察患者病情变化，做好护理记录。6、做好患者及家属的心理护理。出现面色发绀、呼吸困难等【处理流程】出现面色发绀、呼吸困难等患者发生缺氧患者发生缺氧平卧、保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时立即通知医生平卧、保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时立即通知医生评估患者状态、缺氧原因，对症处理评估患者状态、缺氧原因，对症处理必要时心肺复苏，建立人工气道必要时心肺复苏，建立人工气道做好患者及家属的心理护理做好患者及家属的心理护理做好病情观察及记录做好病情观察及记录2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、保持患者安静，绝对卧床休息，将床头抬高30°，利于体位降压。2、建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物及其他药物治疗。3、迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160～180）/（100～110）mmHg较为安全。4、给予氧气吸入，一般为2～4L/min，并保持呼吸道通畅。5、严密监测生命体征变化，包括血压下降幅度及速度，药物反应，神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等。6、积极对因治疗，控制症状，防治并发症。7、做好患者及家属的心理护理。【处理流程】收缩压升高可至200mmHg以上，舒张压至117mmHg以上，病人表现为发热、出汗、心率增快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等收缩压升高可至200mmHg以上，舒张压至117mmHg以上，病人表现为发热、出汗、心率增快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等发生高血压危象发生高血压危象绝对卧床休息，床头抬高30°绝对卧床休息，床头抬高30°建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物等建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物等迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在（160～180）/（100～110）mmHg较为安全给予2给予2～4L/min氧气吸入，并保持呼吸道通畅 严密监测生命体征变化严密监测生命体征变化积极对因治疗，控制症状，防治并发症积极对因治疗，控制症状，防治并发症做好患者及家属的心理护理做好患者及家属的心理护理2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、测血压，确认无误后，立即通知医生。2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立两条静脉通路，予心电监护。3、遵医嘱补液治疗，必要时用输液泵控制滴速。4、严密观察患者血压的动态变化。5、遵医嘱使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，加强保暖。6、观察患者的用药反应，遵医嘱调整药量。7、协助医生，寻找低血压的原因，对症处理。8、做好患者及家属的心理护理。【处理流程】收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg，病人有头晕、心悸、呼吸困难、乏力、手脚发凉，严重可有昏倒表现收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg，病人有头晕、心悸、呼吸困难、乏力、手脚发凉，严重可有昏倒表现患者发生低血压患者发生低血压立即通知医生立即通知医生平卧、吸氧，建立两条静脉通路，心电监护平卧、吸氧，建立两条静脉通路，心电监护遵医嘱补液治疗遵医嘱补液治疗观察输液后血压变化观察输液后血压变化遵医嘱应用血管活性药，注意保暖遵医嘱应用血管活性药，注意保暖观察用药后反应，遵医嘱调整用药量观察用药后反应，遵医嘱调整用药量对症处理，做好患者及家属的心理护理对症处理，做好患者及家属的心理护理2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、怀疑低血糖时，立即测量血糖，确认血糖≤2.8mmol/L（糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L），立即通知医生。2、患者取平卧位，遵医嘱吸氧，建立静脉通路。3、神志清醒者，立即口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）。4、病情重，神志不清者，遵医嘱予50%葡萄糖液20ml静脉注射。5、严密监测血糖变化，遵医嘱每15分钟监测血糖一次。6、神志清醒者，若血糖＜3.9mmol/L，再予含15g糖的食物一份。7、病情重，神志不清者，若血糖＜3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射，或静脉滴注10%葡萄糖液。8、昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。9、继续监测患者血糖24～48小时、神志变化，做好护理记录。10、积极配合医生寻找发生低血糖的原因，对症处理。11、积极做好患者和家属的心理护理，以及患者的健康教育。【处理流程】患者表现为心慌、手抖、饥饿、头晕，严重者再胡言乱语、昏迷等患者表现为心慌、手抖、饥饿、头晕，严重者再胡言乱语、昏迷等发生低血糖，立即通知医生发生低血糖，立即通知医生患者取平卧位，吸氧，建立静脉通路，心电监护患者取平卧位，吸氧，建立静脉通路，心电监护意识障碍：遵医嘱予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍：遵医嘱予50%葡萄糖液20ml静推意识清楚：口服15-20g糖类食品意识清楚：口服15-20g糖类食品遵医嘱每15min监测血糖一次遵医嘱每15min监测血糖一次 昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物病情重，神志不清者，若血糖＜3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml神志清醒者，血糖＜3.9mmol/L，再予含15g糖的食物一份昏迷病人清醒后，或血糖升至3.9mmol/L以上，但距离下次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物病情重，神志不清者，若血糖＜3.9mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml神志清醒者，血糖＜3.9mmol/L，再予含15g糖的食物一份 监测病人血糖、神志变化，做好护理记录 监测病人血糖、神志变化，做好护理记录寻找发生原因，对症处理寻找发生原因，对症处理2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、发现患者有酸中毒征兆时，立即通知医生。昏迷者置侧卧位或仰卧位头偏向一侧。谵妄患者，做好床栏保护，必要时四肢约束。2、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液及胰岛素泵入治疗。3、保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及痰液。有呼吸道阻塞者，配合医生气管插管。4、密切监测血糖变化，及时汇报。5、密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，准确记录出入液量，并做好记录。6、病情稳定后，向患者及家属了解了生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。【处理流程】恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深，进而血压下降，四肢厥冷，昏迷发现酮症酸中毒恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深，进而血压下降，四肢厥冷，昏迷发现酮症酸中毒通知医生通知医生侧卧位或仰卧位，头偏向一侧侧卧位或仰卧位，头偏向一侧遵医嘱予补液及胰岛素治疗遵医嘱予补液及胰岛素治疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅尤其加强血糖监测严密观察病情及生命体征气道梗阻者配合医生行气管插管尤其加强血糖监测严密观察病情及生命体征气道梗阻者配合医生行气管插管制定预防措施，疾病宣教了解发病诱因制定预防措施，疾病宣教了解发病诱因2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、立即抬高床头15～30°，给予高流量吸氧，建立静脉通路，同时通知医生。2、遵医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，常用20%甘露醇快速静滴，速尿20～40mg静推，地塞米松5～10mg静注，及时抽血生化送检。3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械辅助呼吸。4、针对病因进行治疗。5、若处于脑疝早期，患者表现为烦躁不安、剧烈头疼、频繁呕吐，遵医嘱立即开放静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。6、若脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重。7、应遵医嘱快速输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量。8、若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、立即行心肺复苏，必要时，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。9、遵医嘱使用血管活性药物。观察患者用药反应，遵医嘱调整药物用量。10、密切监测病人生命体征、瞳孔、意识变化。11、做好患者及家属的心理护理。【处理流程】患者发生颅内压增高患者发生颅内压增高抬高床头15°～抬高床头15°～30°，给予高流量吸氧，建立静脉通路，同时通知医生医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，医嘱立即给予脱水利尿剂及激素，及时抽血生化送检保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械辅助呼吸保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，机械辅助呼吸针对病因进行治疗针对病因进行治疗抢救颅内压增高，若脑疝形成 抢救颅内压增高，若脑疝形成脑疝早期：烦躁不安、剧烈头疼、频繁呕吐脑疝形成：瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重脑疝早期：烦躁不安、剧烈头疼、频繁呕吐脑疝形成：瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重 脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重脑疝形成，患者表现为瞳孔不等大、呼吸深快、肢体瘫痪、意识障碍程度加重若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、行CPR开放静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅若患者瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、行CPR开放静脉通路，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 若病人瞳孔未恢复、神志昏迷，心跳、呼吸停止、立即行心肺复苏快速输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量快速输入甘露醇，急查血气分析、血常规，加大氧流量使用血管活性药物 使用血管活性药物监测生命体征、瞳孔、意识变化监测生命体征、瞳孔、意识变化 做好患者及家属的心理护理做好患者及家属的心理护理2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、一旦发生，立即将患者取平卧位，开放气道，必要时行心肺复苏（CPR）。2、同时通知医生，积极配合医生抢救。遵医嘱吸氧，建立静脉通路。3、连接心电图，协助医生除颤，遵医嘱给抗心律失常药物，如利多卡因50-100mg静注。4、必要时行人工心脏起搏器。5、密切观察病情变化，做好护理记录。6、做好患者及家属的心理护理。【处理流程】心电图显示室速、室颤、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止等，病人表现为心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等患者取平卧位，开放气道，必要时CPR心电图显示室速、室颤、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止等，病人表现为心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等患者取平卧位，开放气道，必要时CPR通知医生、吸氧，建立静脉通路发生致命性心律失常通知医生、吸氧，建立静脉通路发生致命性心律失常连接心电图、协助医生除颤，遵医嘱用药连接心电图、协助医生除颤，遵医嘱用药必要时行人工心脏起搏必要时行人工心脏起搏密切观察病情变化，做好抢救记录密切观察病情变化，做好抢救记录做好患者及家属的心理护理做好患者及家属的心理护理2009年01月制订20242009年01月制订2024年09月修订【应急预案】1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。2、立即平卧或中凹位，吸氧，注意保暖。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量，使用急救药品，观察药品反应。（1）立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿酌减。（2）立即给予地塞米松5～10mg静脉注射。（3）使用血管活性药，如多巴胺、可拉明。（4）给予抗组胺药物，如肌内注射异丙嗪25～50mg。（5）静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。4、监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤温度及颜色等的变化，患者未脱离危险前不宜搬动。5、保持呼吸道通畅，必要时气管插管，机械通气。6、6小时内及时、准确地记录抢救过程。【处理流程】立即停用此药立即停用此药平卧平卧 吸氧、保暖吸氧、保暖 建立静脉通路建立静脉通路皮下注射0.1%肾上腺素1ml等皮下注射0.1%肾上腺素1ml等监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤等监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤等保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅告知家属告知家属记录抢救过程记录抢救过程2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】1、立取平卧位，松解衣扣，保持呼吸道通畅，同时通知医生。2、吸氧，并予指掐人中、合谷穴以止惊。3、用包裹纱布的压舌板置于上下臼齿之间，防舌咬伤，勿用力按压肢体，必要时加床档，防坠床，以免外伤。4、遵医嘱给与镇静止惊剂，10%水合氯醛0.5～0.6ml/kg灌肠或安定0.1～0.3mg/kg静推或肌注，高热者予退热处理。5、密切观察患儿面色、呼吸、体温、脉搏，及时发现病情变化。【处理流程】平卧、保持呼吸道通畅平卧、保持呼吸道通畅通知医生、吸氧掐人中、合谷穴止惊通知医生、吸氧掐人中、合谷穴止惊防舌咬伤、坠床防舌咬伤、坠床遵医嘱予镇静剂及退热处理遵医嘱予镇静剂及退热处理严密监测生命体征严密监测生命体征2024年09月制订2024年09月制订【应急预案】 1、通知医师，建立静脉通道。2、安置单人房间，加床档，光线暗淡。3、备好各种抢救用品，发生子痫，即刻将压舌板放于两臼