第二节-胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理

胃壁内-----------------------------------外粘膜层----------------------粘膜下层----------------------肌层---------------------浆膜层↓腺体----主细胞：胃蛋白酶----壁细胞：盐酸----粘液细胞：碱性粘液----G细胞：促胃液素胃底、胃体------主、壁、粘液细胞胃窦------粘液细胞、G细胞「定义」胃、十二指肠局限性或椭圆形的全层粘膜缺损也称消化性溃疡「病因」1胃酸分泌过多（主要原因）2胃粘膜屏障受损（饮食、药物）3幽门螺杆菌4其他：精神紧张、压力、遗传「临床特点」GUDU好发年龄40~60岁30岁左右疼痛部位中上腹或剑突下和剑突下偏左中上腹或中上腹偏右处疼痛时间在餐后1小时内发生，经1~2常在两餐之间，持续至下餐进食后小时后逐渐缓解，至下次餐前缓解故又称空腹痛、饥饿痛，部分自行消失(餐后痛)病人于午夜出现疼痛，称夜间痛疼痛规律进食—疼痛—缓解疼痛----进食-----缓解发作比例13~4癌变机率高「辅助检查」X线钡餐-----周围光滑，整齐的龛影胃酸测定-----正常2mmoL∕L纤维胃镜（最有价值）------明确部位，病理活检，查HP「并发症」胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变或可疑恶变急性穿孔病因病理穿孔－泄漏－腹膜炎胃溃疡穿孔好发于胃幽门附近十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁临床表现症状：骤起上腹部刀割样剧痛迅速扩散至全腹体征：腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失腹式呼吸减弱或消失可有移动性浊音辅助检查X线检查-----膈下游离气体腹腔穿刺可能见黄绿色混浊液或含有食物残渣处理原则穿孔小、情况好-----非手术禁饮食胃肠减压（最重要的措施），营养支持、抗生素情况严重、非手术无效------手术穿孔修补术、胃大部切除术、迷走神经切除术大出血病因病理溃疡基底部的动脉血管被侵蚀，明显出血溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因胃溃疡大出血好发于胃小弯十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁临床表现主要症状为呕血和柏油样黑便失血性休克表现辅助检查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数进行性下降处理原则非手术：补液、止血药、冷生理盐水洗胃等手术：结扎止血、胃大部切除术等简答：手术止血的指征？（如有以下情况，应考虑胃大部切除术）急性大出血，伴有休克现象者（出血量大于800ml）在6~8h内输入血液600~1000ml后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者不久前曾发生类似的大出血者正在内科住院治疗中发生大出血者年龄在50岁以上或有动脉硬化者大出血合并穿孔或幽门梗阻者瘢痕性幽门梗阻分类痉挛性梗阻瘢痕性梗阻﹜暂时性梗阻﹜永久性梗阻水肿性梗阻粘连性梗阻临床表现主要表现为腹痛与反复呕吐大量宿食，伴酸臭味不含胆汁，多发生在下午消瘦、营养不良、体检振水音处理原则暂时性梗阻对因处理，纠正营养不良永久性梗阻手术治疗，术前最重要的是胃肠减压，术前3天，每晚用300~500ml温（38℃~40℃）生理盐水洗胃，减轻水肿和炎症，利于术后吻合口愈合。胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应症：①胃、十二指肠溃疡急性穿孔②胃、十二指肠溃疡大出血③胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻④胃溃疡恶变或可疑恶变⑤内科长期治疗无效1胃大部切除术切除范围：胃远侧的2/3~3/4（包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部）切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌切除了胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少切除溃疡的好发部位手术方式：①毕罗氏Ⅰ式多用于胃溃疡残端接十二指肠优点：手术方式简单，没有改变解剖位置缺点：容易引起溃疡复发②毕罗氏Ⅱ式多用于十二指肠溃疡将十二指肠残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合优点：溃疡复发的机会较少缺点：消化吸收有问题2胃迷走神经切断术主要适用：十二指肠溃疡理论依据：切除迷走神经既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而也减少了体液性胃酸分泌护理措施㈠手术前护理1心理护理2饮食护理高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，少量多餐3严重并发症的护理⑴溃疡急性穿孔禁饮禁食，胃肠减压，严密观察，补液及使用抗生素，做急诊手术准备⑵溃疡病大出血严密观察，禁食，止血，输血，输液，做急诊手术的准备⑶幽门梗阻完全性梗阻病人应禁食，不完全性梗阻给予无渣饮食，输血补液，改善营养，每晚用300~500ml温盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿㈡手术后护理1一般护理⑴病情观察：切口护理，引流管护理，抗感染⑵低半坐卧位，鼓励病人早期活动⑶饮食：胃肠功能未恢复禁饮禁食胃肠减压，肠外营养支持，拔出胃管当天饮少量水或米汤，第二天进食流质，循序渐进，1周左右半流质，10~14天进软食，忌产气及刺激性食物，饮食能恢复到正常的每日3餐，一般需要半年以上。2胃大部切除术后并发症早期㈠吻合口出血（最早、易出现的并发症）㈡胃排空障碍㈢吻合口破裂或瘘㈣十二指肠残端破裂㈤术后梗阻晚期㈠倾倒综合症㈡碱性反流性胃炎㈢溃疡复发㈣营养性并发症㈤残胃癌㈠吻合口出血正常：术后24h,胃管抽出暗红或咖啡色胃液，量＜300ml，量渐少，色渐淡异常：短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便，严重者出现休克处理：禁食，止血，输血，手术止血=2\*GB4㈡胃排空障碍原因：含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能输出段空肠麻痹功能紊乱表现：上腹持续饱胀、钝痛、呕吐,X线示残胃扩张，蠕动弱处理：保守治疗——禁饮食、胃肠减压、肠外营养、应用促进胃动力药=3\*GB4㈢吻合口破裂或瘘原因：吻合口张力过大或吻合口缝合不当愈合能力差（贫血、低蛋白、组织水肿）表现：常见于术后1周左右，病人高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎表现处理：手术修补有效引流胃肠减压全身支持=4\*GB4㈣十二指肠残端破裂多见于毕罗=2\*ROMANII氏手术后3~6天，是最严重的并发症原因：十二指肠残端愈合不良输入段梗阻肠腔内压力增高表现：突发右上腹剧痛，明显腹膜刺激征=5\*GB4㈤术后梗阻=1\*GB3①吻合口梗阻原因：手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多表现：进食后上腹胀痛，呕吐食物不含胆汁=2\*GB3②输入段肠袢梗阻急性完全性输入段梗阻表现：突发上腹剧痛，频繁呕吐，量少无胆汁，呕吐后症状不缓解处理：及早手术慢性不完全性输入段梗阻表现：进食后半小时上腹胀痛，喷射性呕吐，呕吐物主要为胆汁，呕吐后症状缓解处理：非手术疗法---禁食胃肠减压=3\*GB3③输出空肠袢梗阻表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁处理：非手术无效应则手术=1\*GB4㈠倾倒综合症毕罗II氏发生机会更多=1\*GB3①早期倾倒综合症原因：循环血量骤然减少表现：进高渗食物后30min发生，脉速、面色苍白等低血容量性休克表现防治：低