神经外科临床技术操作规范

临床技术操作规范神经外科分册腰椎穿刺适应症无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。椎管内注射药物，如抗生素等。某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。禁忌症凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。术前准备术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。做局部麻醉药皮内试验。操作方法及程序病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。消毒皮肤，铺孔巾。局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。注意事项测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部适应症病变引起脑积水，导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者。脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。禁忌症病人和家属拒绝手术。术前准备应用抗生素预防感染。脱水降颅压治疗。操作方法及程序根据须穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。常规消毒铺巾。全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。电灼硬脑膜后“+”字切开。以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继续将引流管送入脑室约2cm左右，将外引流管固定于头皮。间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密封外引流装置。术后积极抗感染，根据病原学检查调整抗生素。注意事项注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。严格确定穿刺点和穿刺方向。不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。手术后并发症切口不愈合，形成窦道。感染扩散。脑脊液漏。周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。颅内血肿。癫痫。（四）立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血适应症经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，无手术禁忌的情况下，应争取在未遭受不可逆损害前清除血肿。幕上血肿量>20ml，<50ml。幕下血肿量>10ml，有脑干或第四脑室受压者。年龄不限，年龄大、体弱者，手术耐受能力差者优先考虑。血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，特别是丘脑出血病人。手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术。禁忌症有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。血压不稳定。出血活动期。出血量>50ml以上脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。病人和家属拒绝手术者。术前准备安装国产的MD-2000立体定向仪，行头颅CT扫描。血压严重升高的病人应适当降低血压。出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。操作方法及程序患者安装国产的MD-2000立体定向仪后行头颅CT扫描，运用计算机计划系统计算出血肿中心（穿刺靶点）的X、Y、Z坐标值和穿刺角度，对脑深部血肿进行准确的定位，将血肿排空针穿刺至靶点处，碎吸清除50~60%的血肿；按原穿刺针道置入12号的软质引流管；手术结束后行CT扫描，了解血肿清除程度和引流管的位置；手术后第2日经引流管注入血肿溶解液（尿激酶），每日两次，每次2万u，注入后夹闭引流管4～6小时后再开放引流；动态复查CT，如血肿清除满意可拔出引流管。注意事项术前反复核对靶点的定侧、定位准确无误。术中根据已排血肿量，计算剩余血肿量，适时调整深度。术中注意动作轻柔，避免过度损伤再出血。手术后并发症脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。切口或颅内感染。脑脊液漏。肺部感染、泌尿系统感染。MODS。压疮。（五）全脑血管造影适应症颅内血管性病变出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基地动脉狭窄），颅内静脉或静脉瘘血栓形成，烟雾病。颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。禁忌症病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。碘过敏或过敏体质。妊娠3个月以内（相对禁忌症）。穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌症）。术前准备住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。器材准备数字减影血管造影剂：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。穿刺针。引导导丝。导管鞘。造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。高血注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅/平方英寸）。加压输液袋。造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。注射剂量：颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9ml颈外动脉3ml/s总量5ml锥动脉5ml/s总量7ml术中局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。是否行控制性低血压，酌情而定。加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压（桡动脉、足背动脉）。术后监护室观察监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神经、瞳孔、神经系统体征。观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。预防感染，应用抗生素。抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。酌情行控制性低血压。6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。操作方法及程序病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记（直径10mm钢球），固定四肢。会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。铺无菌单。右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5-10ml左局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45o角，采用seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。在电视监视下（或导管内插入导丝），将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，采用“定向旋转”手术，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15-20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6-8h。手术后并发症穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）。导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导致打结、折曲。颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入），颅内出血。造影剂过敏。（六）脊髓血管造影术适应症脊髓血管性病变。部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。了解脊髓肿瘤与血管的关系脊髓血管性肿瘤的术前栓塞。脊髓血管病变的复查。禁忌症对碘过敏者。有严重出血倾向或出血性疾病。有严重心、肝或肾功能不全者。有严重高血压或动脉粥样硬化者。术前准备除与脑血管造影相同外，选择性脊髓血管造影要求做双侧锥动脉、甲状颈干（颈升动脉）、肋颈干（颈深动脉—最上肋间动脉）、双侧第3-12肋间动脉、双侧第1-4腰动脉、双侧髂总、髂内、髂外动脉及骶中动脉造影。造影剂选非离子造影剂，其用量除锥、髂动脉外，余均为1ml/s，总量为4ml。一般选正位相，有时须加侧位或斜位，除动脉期外有时静脉期须延迟至25s。操作方法及程序同“全脑血管造影术”。注意事项造影前必须在透视下帖铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。手术后并发症同“全脑血管造影术”。个别别人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血管被阻断，加重脊髓缺血所致。造影前应用地塞米松及钙离子拮抗剂。选择导管不能过粗，以4-5F为宜。（七）颅内动脉瘤栓塞适应症破裂的动脉瘤如病人全身情况较好，可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。Hunt-Hess分级I-IV级应积极治疗，V级应酌情处理。未破裂动脉瘤病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。禁忌症全身情况差，不能耐受麻醉。目前栓塞技术不能达到治疗目的。病人和（或）家属拒绝栓塞治疗。其他不适合进行栓塞治疗的情况。术前准备血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。CT、MRI或MRA、脑血管造影。操作方法及程序动脉瘤囊内栓塞栓塞材料：5—7F软头导引导管，导丝引导，微导管（10、14、18系列），与微血管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。栓塞要点：尽可能采用全麻，也可局部麻醉、神经安定或辅以静脉麻醉。全身肝素化（蛛网膜下腔出血4h之内除外）。①根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使颈和瘤体均显示最清楚；=2\*GB3②根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑性；=3\*GB3③微导管的操作要缓慢平滑的行进，不能跳跃式前进；=4\*GB3④微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；=5\*GB3⑤弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径等于或稍大于瘤颈；=6\*GB3⑥瘤体最小经，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；=7\*GB3⑦对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；=8\*GB3⑧弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；=9\*GB3⑨弹簧圈的填塞要尽可能致密。球囊再塑性栓塞术栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的保护球囊。栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。栓塞时必须使用液态栓塞剂。尽可能缩短球囊闭塞载瘤的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞须尽量致密。支架辅助栓塞术栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。必要时使用保护球囊。栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集的药物。避免弹簧圈与支架缠绕。应避免支架的移位和塌陷。载瘤动脉闭塞技术适应症：颈内动脉及椎基底动脉系统梭形、宽颈、巨大动脉瘤，无法或不适合行瘤内栓塞者，假性或夹层动脉瘤，侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验（BOT）阴性。球囊闭塞试验阴性的临床标志:无神经系统障碍。强化试验〔降压2.67—4.00kPa(20-30mmHg)，2-30min〕阴性。侧支循环代偿充分的临床及影像学标志：①球囊闭塞后，健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好；=2\*GB3②双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差<1.5s；=3\*GB3③闭塞载瘤动脉后病人无不良反应。注意事项动脉瘤理想的栓塞需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血的效果。动脉瘤颈需要利用各种技术和技巧进行致密填塞，尽量防止动脉瘤的再生长。单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性动脉瘤部分不能起到防止动脉瘤再出血的作用。动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求全身抗凝和同轴系统的持续滴注。手术后并发症脑血管痉挛。血栓形成。动脉瘤破裂。脑缺血。弹簧圈断裂、移位。其他。腰大池置管脑脊液持续外引流术适应症蛛网膜下腔出血的病人。脑室内出血的治疗脑脊液漏颅内压监护、动态了解颅内压颅内感染持续引流禁忌症凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。操作方法及程序向病人及其家属说明治疗的目的及重要性，消除恐惧心理，以取得术中的密切配合，保证手术顺利进行，同时也应说明可能出现的并发症，并让家属签字。术前用药:术前30min快速滴注20％甘露醇125ml