消化溃疡的Forrest分级及不同的内镜表现

消化溃疡的Forrest分级及

不同的内镜表现延时文字主讲人：内镜下的消化性溃疡分期活动期01.02.愈合期03.瘢痕期活动期活动期(A期)此期溃疡面长有厚苔，又称"厚苔期"。此期患者必须积极治疗。A1期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱襞集中A2期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。愈合期愈合期(H期)：此期因苔薄，又叫"薄苔期"。此期患者一般尚需维持治疗。H1期特征为溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱襞向溃疡集中。H2期溃疡明显缩小，接近愈合。瘢痕期瘢痕期(S期)：此期已无苔，而形成瘢痕。S1为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍须巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷粘膜皱壁向该处集中，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。进入此期时一般可停止治疗。活动期愈合期瘢痕期十二指肠溃疡的不同阶段Forrest分级Forrest分级的由来Forrest分级及再出血概率Forrest分级的重要性和意义近几十年来，内镜技水逐渐成为消化性溃疡临床诊治的重要手段。消化性溃疡的内镜下表现一般选择Forrest分级加以描述。20世纪70年代，英国爱丁堡皇家医院消化内科的Forrest等研究发现，对急性上消化道出血患者仅凭其临床症状和影像学检查难以做出正确诊断，常导致治疗延误，而消化内镜则能够明确出血原因，指导后续治疗。Forrest分级的由来Forrest分级及再出血概率Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（%）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5Forrest分级I级活动性出血病灶Ia：喷射样出血（动脉性）Forrest分级I级活动性出血病灶Ib：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）Forrest分级II级近期出血性病灶IIa：血管显露Forrest分级II级近期出血性病灶IIb：附着血凝块Forrest分级II级近期出血性病灶IIc：黑色基底Forrest分级III级基底洁净，无近期出血迹象Forrest分级的重要性和意义在于通过内镜下征象将上消化道出血（主要指消化性溃疡）病灶进行分类，各分类对应不同的再出血率，这为临床诊断、评估预后以及检验疗效提供了统一的标准。如果不进行必要的内镜下Forrest分级，就很难保证内镜下止血治疗的合理性和必要性，对消化道溃疡出血行内镜下Forrest分级，有助于判断再发出血的可能性，进而选择最佳的治疗措施，优化治疗方案，可以达到快速有效的止血目的，降低再出血率。因此，Forrest分级对消化性溃疡的诊治、尤其是内镜下诊治具有重要的指导意义。Forrest分级的重要临床意义1.低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净，对应ForrestⅡc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血；2.溃疡面附着血凝块者（对应ForrestⅡb级）须进行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗；3.对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在争议，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑行内镜治疗；4.高危征象者（活动性出血或有血管裸露，对应ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa级）建议行内镜止血。如何根据Forrest分级选择内镜治疗？在Forrest分级所描述的各级病灶中，Ⅱb级是较为特殊的一类病灶。由于血凝块的遮挡，真正的病灶性状难以直接判断。有相关文献报道，用力冲洗可去除26%-43%的血凝块，暴露溃疡下方的病变，其中70%为高危病变，须行适当处理。对冲洗后仍黏附的血凝块未行内镜治疗的再出血率为0-8%，高危患者的再出血率可高达25%—35%。如何根据Forrest分级选择内镜治疗？常用的内镜止血方法有3种。1.药物局部注射：可选用1：10000肾上腺素-氯化钠溶液、去甲肾上腺素等，其优点为方法简便易行；2.热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；3.机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某地部位的病灶难以操作。常用的内镜止血方法血管断端喷射性出血和谐夹止血机械止血:1.十二指肠球后溃疡并出血（ForrestIa级，内镜下和谐夹止血术）表覆血痂并渗血钛夹止血机械止血:2.胃体上段溃疡并出血（ForrestIb级，内镜下钛夹止血术）血管裸露，血痂附着，周围粘膜充血水肿钛夹、结扎环闭合溃疡面机械止血:3.十二指肠球后溃疡并出血（ForrestIIa级，内镜下缝合止血术）部分消化性溃疡、HP感染患者症状不典型，仅有腹胀、腹部不适等轻微临床症状，有的甚至无任何症状，仅在胃镜体检中发现，故反复出现消化道症状者，无论症状轻重均建议行胃肠镜检查、幽门螺杆菌筛查等C13、C14筛查幽门螺杆菌感染具有方便、快捷、无创等优点，但检验结果易受外界因素（特别是服药史、停药时间、进餐）等影响，故检查前因详细询问患者近1月来服药史、停药时间及进餐情况，提高阳性率及准确率消化性溃疡合并HP感染