外科医疗质量管理与持续改进方案

外科医疗质量管理与持续改进方案(一)医疗质量安全目标(二)监测目标1.法定传染病报告率100%。3.完成政府指令性任务比例100%。4.入出院诊断符合率≥95%。5.手术前后诊断符合率≥90%。7.CT检查阳性率≥60%。8.MRI检查阳性率≥70%。13.急救物品完好率100%。16开展成分输血比例≥85%。20.病床周转次数≥17次/年。27.住院病历3日回收率100%。(二)建立外科医疗质量持续改进制度2)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不3)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品4)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量5)有科室专业特色的“医院感染控制制度”,专人管理，有应急预2)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”,患者诊疗方案的制定3)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增4)建立“危重患者管理制度”,科室应加强对危重患者的管理及观5)建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”;3)治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治4)检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等),医技科室检查项目(CT,MRI,彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾忌症、配伍禁忌等),重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等),抗6)处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患2)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或3)疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主员，在24小时内完成。4)晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知(一)院级反馈(二)科级反馈科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质外科管理和医疗工作制度7.探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室1.工作时间禁止会客(与医疗相关的事物除外),禁止在病房内大声放性出血(止血带、加压包扎);同时进行一级监测(CVP,(2)手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同(1)病变损害太严重，难以逆转。(2)病变相对较轻，逐渐稳定。四、请示报告制度(一)接诊病人的程序(二)外科日常工作程序(2)主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简单评述，安排下一(2)特殊检查、治疗、病情有变化时或医嘱有改动时病程记录要有(3)护理记录要按要求详细、连续、及时、准确的记录，不允许更2.早会时间：每天早8.00---8.30;(1)夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情变化(5)学习上级有关文件；给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征(一)医生交班(1)对危重病人简要会诊讨论；(3)责任医生仔细查阅病例。(二)查房内容(1)病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡(2)各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性(3)护理方面存在的问题；(5)护理查房严格按相关制度进行(不包括在早查房内容中)。(1)对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身(2)对旧病人简要检查重点病变部位；(3)对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必(4)对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后(1)医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治(2)护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在(3)医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以(2)护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，(3)医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配(4)对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”促使病2、医生交班包括前24小时患者的病情变化(心血管、呼吸、理状态的治疗参数(机械的、生理的),下一步治疗的建议与的医疗物品与病人的物品，目前病人的用药情况(浓度、剂量、速度、给药方法、途径、禁忌)各种监护与治疗管路的注意事项、病人目前治疗的各种参数(机械的、生理的)病(一)科内会诊制度(二)科间会诊制度(三)院内会诊制度(1)经治医师报告病史及治疗经过。(3)参加会诊的医师发言。(四)院外会诊制度行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调3.负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果夜班医生岗位职责1.提前三十分钟到达科室进行床边接班，掌握全病区病人的基本病2.负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出相应处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理。并3.按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方4.负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。5.作好次日晨交班的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病6.认真完成值班记录的书写，对特殊病人应写交班记录进行交班。2、疑难病例讨论：凡遇疑难病例(入院一周以上仍诊断不明或疗3.根据药品种类与性质(如针剂，内服，外用，剧毒药等)分别放5.病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，单独存放，核对后见医6.毒麻药品管理：(2)专医生开医嘱、麻醉处方后，方可给患者使用，使用后保留空7.凡打碎损坏药品均自费赔偿。5、一次性吸痰管用后放入1:1000含氯消毒液中浸泡，送焚烧炉膜换药7天换药一次，纱布换药2天一次，如果辅料潮湿、移(4)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液(1:1000含氯消毒液)浸泡，清洗后晾干。(5)病床每日清洁整理一次。1、由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按2、住院期间病人的医疗文件，病历中各种表格均应排列整齐，不4、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，主管医师放在指(一)一般管理制度2.在护士长指导下，各类物资制定专人分工管理，每周核对，每日(二)器材管理制度1、支气管镜：具有总住院医师以上资格的本科医师可单独操作；具有独立值班资格的一线医师，必须在上述医师指导下，才能2、气管插管和心导管：具有独立值班资格的一线医师或其上级医3、深静脉插管及其他有创操作：必须由具有独立值班资格的一线二十五、医疗纠纷或事故处理程序的同时，及时向科主任和护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情医疗纠纷或事故处理途径(3条):2、无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定；4)基本计算机知识13)传染病法及传染病申报手续2)氧输送理论功能)4)循环衰竭机理(循环生理、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类)6)心律紊乱原理11)感染、宿主与致病菌相互作用的理论12)免疫机制3.基本技能2)交流能力8)经口气管插管10)用麻醉机及呼吸气囊作IPPB12)各种常规吸氧技术13)各种雾化吸入技术14)环甲膜穿刺15)解读EKG16)电除颤、电转复、经皮起博17)中心静脉置管19)用输液泵和注射器泵21)作血气、血糖22)导尿26)动静脉溶栓27)会解读各种呼吸机监测波形和数据33)血液滤过，血液灌流34)人工降温和冬眠6、实习人员必须积极参加政治学习和科室规定的业务学习(包括小讲课),无特殊情况未获得科室主任或组长同意不得迟到7、实习人员在实习期间无重要原因一概不准请假、如因事因病请假在2天以内者，须经实习科室负责人批准；在2天以上18、出科考核：出科前进行理论和操作考试，及时完成实习鉴定，患者10大安全目标的主要措施【目的】【主要措施】(一)健全与完善各科室(部门)患者身份识别制度。在标本采1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等电生理检查)11.其他科室等科室(部门)(二)实施者应亲自与患者(或家属)沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家(三)完善关键流程的患者识别措施：2.手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具(四)建立使用“腕带”作为识别标示的制度“腕带”,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一【适用范围】卫生服务机构和以有创(身体侵入)治疗为服务手段的医疗、护理、【目的】【主要措施】1.高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠(五)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍(八)药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良【适用范围】【目的】【主要措施】(一)在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执(二)只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查(尤其是在超常规用药情况下),事后应准确记录。(三)在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验(包括医技科室其它检查)结果时，接获者必须规范、完整的记录【适用范围】【目的】【主要措施】(二)“危急值”报告应有可靠途径且检验人员(最佳设置“临床检验医师”)能为临床提供咨询服务。(三)“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监(四)“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有(五)对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是【适用范围】【目的】【主要措施】(一)择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论(二)建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认示”,并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实成，所需必要的文件资料与物品(如：病历、影像资料、术中药等)均已备妥；【适用范围】【目的】【主要措施】(一)手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理(二)操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌(三)器材：使用合格的无菌医疗器械(器具、耗材)。(四)环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的【适用范围】【目的】【主要措施】(一)建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。(二)认真实施有效的跌倒防范制度与措施。(三)护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4)。【适用范围】【目的】【主要措施】(一)建立压疮风险评估与报告制度和程序(二)认真实施有效的压疮防范制度与措施(三)有压疮诊疗与护理规范实施措施【适用范围】九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件【目的】【主要措施】(一)积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的(二)医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事(三)医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非【适用范围】【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与【主要措施】(一)针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关(二)主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时。(三)教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告(四)公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途【适用范围】体格检查、老年护理院等相关单位或机构医疗器械(材料/设备)不良事件报告制度二、报告并召回(如有必要)1、不良事件的报告程序(图1)与要求工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,报市医疗器械不良事件监测中心。其中，死亡事件应在24小时内报告市医疗器械不良事件监测中心和国家医疗器械不良事件监测机构，同时通知生4)在可疑不良事件发生原因未明确前，医疗机构应主动采取措2、不列入医疗器械不良事件的几种情况1)过生产厂商规定的使用期限(有效质保期)或重复使用一次2)疗器械生产厂在技术文件中已标明的可能产生的副作用或有3)用错误造成的不良事件。不符合生产厂所规定的操作使用方误使用。对于不合法生产厂家的产品、无证产品用于临床，也认为是4)由于病人自身原因、并发症或病人未按医嘱进行的活动造成一、及时收集本单位产生的医疗废物，并根据《医疗废物分类目录》,按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用二、医疗废物专用包装物、容器应当有明显的警示标识和警示说明；其产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示三、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。放入包装物或者容器内的感染性废物、损伤性废物、病理性废物不得取出。存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。六、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密；包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染七、医院各科室产生的医疗废物必须先按类收集。2、血库(检验科)负责临床用血的规范管理和技术指导，确保3、血库(检验科)负责临床用血的计划申报、储存血液以及临4、血库(检验科)对验收合格的血液，认真做好入库、登记、患者或家属自行(包括异地)联系血液及其他血液制品。特输血申请单》,由主治医师核准签字盖章后(夜间等情况除外)7、决定输血治疗前，经治(值班)医生应当向患者或其家告血治疗同意书》,《输血治疗同意书》随病历归档。无家属签假日、休息等非工作时间报告总值)备案并记入病历。8、输血前应按规定检查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，经治(值班)医师事前应向患者和或家9、值班护士按医嘱严格查对后，给病人采交叉血，试管上应贴标签并注明科室、姓名、床号、住院号等后送交血库。10、不允许护理工或患者及家属等非医护人员送检血样及取夜间抢救如科室人员不足可请总值班人员协助12、择期手术应至少提前一天，并于上午十点之前提交《临床输血申请单》及血样，以便血库备足所需血液及血液制品。13、择期手术时，医生应正确估算用血量，备足血源，防止血库14、不允许将血样及《临床输血申请单》暂交与患者家属、待15、认真执行血液领发核对制度、输血前后查对制度，并将输16、出现输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告，在积极抢救的同时，做好包括核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、受供者血型、血袋临床主任医师职责二、定期检查并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理外科医疗质量管理与持续改进方案(一)医疗质量安全目标(二)监测目标1.法定传染病报告率100%。3.完成政府指令性任务比例100%。4.入出院诊断符合率≥95%。5.手术前后诊断符合率≥90%。7.CT检查阳性率≥60%。8.MRI检查阳性率≥70%。13.急救物品完好率100%。16开展成分输血比例≥85%。20.病床周转次数≥17次/年。27.住院病历3日回收率100%。28.加强服务意识，提高患者的满意度。(二)建立外科医疗质量持续改进制度5)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持6)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过8)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不8)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品9)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量3、医疗安全7)医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范8)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”,患者诊疗方案的制定9)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的10)建立“危重患者管理制度”,科室应加强对危重患者的管理及观度”;8)收治患者的适宜性。制定患者入、出室制度并得到落实，有实施9)治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治针对性等),医技科室检查项目(CT,MRI,彩超等)与诊治工作要相关。有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾忌症、配伍禁忌等),重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等),抗6)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或员，在24小时内完成。8)晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知(一)院级反馈(二)科级反馈科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质外科管理和医疗工作制度9.外科一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标14.探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室1.工作时间禁止会客(与医疗相关的事物除外),禁止在病房内大声放性出血(止血带、加压包扎);同时进行一级监测(CVP,(5)手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同(1)病变损害太严重，难以逆转。(2)病变相对较轻，逐渐稳定。五、请示报告制度(一)接诊病人的程序(二)外科日常工作程序(2)主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简单评述，安排下一(2)特殊检查、治疗、病情有变化时或医嘱有改动时病程记录要有(3)护理记录要按要求详细、连续、及时、准确的记录，不允许更7.早会时间：每天早8.00---8.30;8.参加人员：全科医护人员(1)夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情变化(5)学习上级有关文件；给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征(一)医生交班(1)对危重病人简要会诊讨论；(3)责任医生仔细查阅病例。(二)查房内容(1)病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡(2)各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性(3)护理方面存在的问题；(5)护理查房严格按相关制度进行(不包括在早查房内容中)。(1)对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身(2)对旧病人简要检查重点病变部位；(3)对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必(4)对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后(1)医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治(2)护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在(3)医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以(2)护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，(3)医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配(4)对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”促使病9、医生交班包括前24小时患者的病情变化(心血管、呼吸、理状态的治疗参数(机械的、生理的),下一步治疗的建议与的医疗物品与病人的物品，目前病人的用药情况(浓度、剂量、速度、给药方法、途径、禁忌)各种监护与治疗管路的注意事项、病人目前治疗的各种参数(机械的、生理的)病8.护士接病人后，应向病人及家属介绍本科环境的特殊性及陪伴和(一)科内会诊制度7、原则上科内患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会8、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及9、涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的10、按查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会11、对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人12、申请会诊的医师必须认真做好各项准备指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗(二)科间会诊制度9、住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他10、请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病(三)院内会诊制度(5)经治医师报告病史及治疗经过。(7)参加会诊的医师发言。(四)院外会诊制度行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调9.负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果夜班医生岗位职责7.提前三十分钟到达科室进行床边接班，掌握全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人需8.负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出9.按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方11.作好次日晨交班的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病6、疑难病例讨论：凡遇疑难病例(入院一周以上仍诊断不明或疗 12.根据药品种类与性质(如针剂，内服，外用，剧毒药等)分别放(2)专医生开医嘱、麻醉处方后，方可给患者使用，使用后保留空15、工作人员进入病房后按规定挂牌上岗，衣帽整齐，离开病房时19、一次性吸痰管用后放入1:1000含氯消毒液中浸泡，送焚烧炉膜换药7天换药一次，纱布换药2天一次，如果辅料潮湿、移(2)治疗室每月进行空气培养一次，报告存档。(4)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液(1:1000含氯消毒液)浸泡，清洗后晾干。(5)病床每日清洁整理一次。5、由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按6、住院期间病人的医疗文件，病历中各种表格均应排列整齐，不8、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，主管医师放在指(一)一般管理制度(二)器材管理制度19、对拟开展的新技术新方法，一定要按有关程序报批并获得患者20、对死因不明或死因有争议的患者，值班人员必须及时、主动依法定程序报告，依法动员患者家属进行尸体解剖，必要时进行4、支气管镜：具有总住院医师以上资格的本科医师可单独操作；具有独立值班资格的一线医师，必须在上述医师指导下，才能5、气管插管和心导管：具有独立值班资格的一线医师或其上级医6、深静脉插管及其他有创操作：必须由具有独立值班资格的一线二十五、医疗纠纷或事故处理程序的同时，及时向科主任和护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情医疗纠纷或事故处理途径(3条):5、无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定；19)基本计算机知识20)猝死22)介质23)抗原抗体、免疫反应16)氧输送理论17)呼衰机理(含呼吸中枢、肺力学、气体交换、肺循环、肺代谢功能)18)循环衰竭机理(循环生理、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类)26)免疫机制3.基本技能35)正确采病史和病历记录36)交流能力38)熟练阅读英文专业书籍与期刊41)应用床边及中心监护仪42)经口气管插管43)用呼吸机44)用麻醉机及呼吸气囊作IPPB45)应用导气管和咽喉部、气管内吸痰46)各种常规吸氧技术47)各种雾化吸入技术48)环甲膜穿刺49)解读EKG50)电除颤、电转复、经皮起博51)中心静脉置管53)用输液泵和注射器泵55)作血气、血糖56)导尿60)动静脉溶栓61)会解读各种呼吸机监测波形和数据67)血液滤过，血液灌流68)人工降温和冬眠14、实习人员必须积极参加政治学习和科室规定的业务学习(包括小讲课),无特殊情况未获得科室主任或组长同意不得迟到15、实习人员在实习期间无重要原因一概不准请假、如因事因病请假在2天以内者，须经实习科室负责人批准；在2天以上1患者10大安全目标的主要措施【目的】【主要措施】(一)健全与完善各科室(部门)患者身份识别制度。在标本采1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等电生理检查)11.其他科室等科室(部门)(二)实施者应亲自与患者(或家属)沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家(三)完善关键流程的患者识别措施：2.手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具(四)建立使用“腕带”作为识别标示的制度“腕带”,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一【适用范围】卫生服务机构和以有创(身体侵入)治疗为服务手段的医疗、护理、【目的】【主要措施】1.高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠(五)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍(八)药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良【适用范围】【目的】【主要措施】(一)在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执(二)只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查(尤其是在超常规用药情况下),事后应准确记录。(三)在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验(包括医技科室其它检查)结果时，接获者必须规范、完整的记录【适用范围】【目的】【主要措施】(二)“危急值”报告应有可靠途径且检验人员(最佳设置“临床检验医师”)能为临床提供咨询服务。(三)“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监(四)“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有(五)对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是【适用范围】【目的】【主要措施】(一)择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论(二)建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认示”,并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实成，所需必要的文件资料与物品(如：病历、影像资料、术中药等)均已备妥；【适用范围】【目的】【主要措施】(一)手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理(二)操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌(三)器材：使用合格的无菌医疗器械(器具、耗材)。(四)环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的【适用范围】【目的】【主要措施】(一)建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。(二)认真实施有效的跌倒防范制度与措施。(三)护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4)。【适用范围】【目的】【主要措施】(一)建立压疮风险评估与报告制度和程序(二)认真实施有效的压疮防范制度与措施(三)有压疮诊疗与护理规范实施措施【适用范围】九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件【目的】【主要措施】(一)积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的(二)医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事(三)医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非【适用范围】【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与【主要措施】(一)针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关(二)主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时。(三)教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告(四)公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途【适用范围】体格检查、老年护理院等相关单位或机构医疗器械(材料/设备)不良事件报告制度二、报告并召回(如有必要)1、不良事件的报告程序(图1)与要求工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》,报市医疗器械不良事件监测中心。其中，死亡事件应在24小时内报告市医疗器械不良事件监测中心和国家医疗器械不良事件监测机构，同时通知生4)在可疑不良事件发生原因未明确前，医疗机构应主动采取措2、不列入医疗器械不良事件的几种情况1)过生产厂商规定的使用期限(有效质保期)或重复使用一次2)疗器械生产厂在技术文件中已标明的可能产生的副作用或有3)用错误造成的不良事件。不符合生产厂所规定的操作使用方误使用。对于不合法生产厂家的产品、无证产品用于临床，也认为是4)由于病人自身原因、并发症或病人未按医嘱进行的活动造成一、及时收集本单位产生的医疗废物，并根据《医疗废物分类目录》,按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用二、医疗废物专用包装物、容器应当有明显的警示标识和警示说明；其产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示三、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。放入包装物或者容器内的感染性废物、损伤性废物、病理性废物不得取出。存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。六、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密；包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染七、医院各科室产生的医疗废物必须先按类收集。2、血库(检验科)负责临床用血的规范管理和技术指导，确保3、血库(检验科)负责临床用血的计划申报、储存血液以及临4、血库(检验科)对验收合格的血液，认真做好入库、登记、患者或家属自行(包括异地)联系血液及其他血液制品。特输血申请单》,由主治医师核准签字盖章后(夜间等情况除外)7、决定输血治疗前，经治(值班)医生应当向患者或其家告血治疗同意书》,《输血治疗同意书》随病历归档。无家属签假日、休息等非工作时间报告总值)备案并记入病历。8、输血前应按规定检查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等如患者及家属拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，经治(值班)医师事前应向患者和或家9、值班护士按医嘱严格查对后，给病人采交叉血，试管上应贴标签并注明科室、姓名、床号、住院号等后送交血库。10、不允许护理工或患者及家属等非医护人员送检血样及取夜间抢救如科室人员不足可请总值班人员协助12、择期手术应至少提前一天，并于上午十点之前提交《临床输血申请单》及血样，以便血库备足所需血液及血液制品。13、择期手术时，医生应正确估算用血量，备足血源，防止血库14、不允许将血样及《临床输血申请单》暂交与患者家属、待15、认真执行血液领发核对制度、输血前后查对制度，并将输16、出现输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告，在积极抢救的同时，做好包括核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、受供者血型、血袋临床主任医师职责二、定期检查并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理医疗质量管理与持续改进方案1、卫生部1992年3月7日《医院工作制度的补充规定》2、卫生部发布2000年11月30日《医院感染管理规范》(试行)4、卫生部令第27号发布2002年3月28日卫生部《消毒管理办法》5、中华人民共和国主席令[2004]第17号《中华人民共和国传染病6、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执业8、1994年卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》10、中华人民共和国国务院令第376号，2003年5月7日公布《突13、卫生部2011年5月颁发的《三级综合医院评审标准(2011年版)》卫医政发〔2009〕123号公布《新生儿病室建设与管理指南15、中华人民共和国主席令第93号，1997年12月29日公布，18、中华人民共和国卫生部令第48号，2006年6月15日发布《医19、中华人民共和国卫生行业标准，2009年4月1日发布《医院隔22、卫医管发[2010]15号，2010年1月25日发布《血液净化标准操23、卫生部和国家中医药管理局2002年8月2号公布《医疗机构病24、卫医政发[2009]50号，2009年5月25号公布《急诊科建设与管理指南(试行)》25、卫医政发〔2009〕18号，2009年3月2号公布《医疗技26、国中医药发〔2009〕6号，2009年3月16号公布《综合医院中27、卫生部、国家中医药管理局2009年12月30日联合印发《国家28、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日联29、卫医政发〔2010〕9号，2010年1月22日《住院患者基础护理规范》35、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执业37、卫生部公布的2011年《患者十大安全目标》39、卫生部112种临床路径标准四、医疗质量管理目标：五、医疗质量管理体系的建立(一)医院医疗质量管理委员会长是医疗质量管理第一责任人。质管(控)科作为常设的办事机构。1、医疗质量管理委员会职责(院级层面)(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审2、质管(控)科职责(3)抽查各科室住院环节质量，拟定干预措施并向主管院长或医(二)科室医疗质量控制小组职责(科室层面)(4)参加质管科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提(三)医务人员自我管理(个人层面)(三)医疗质量控制的实施2.3部门检查：医务部、护理部、药事部、资金资产部(设备科)2.4分组督查：质管科组织质量督查组(分医疗组、医技组、护(四)质量控制方法1、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行检查和控制。(五)效果评价与信息反馈门负责制订)为评分依据，逐项打分，总分100分，考核成绩90分(六)考评奖惩(七)医疗质量目标管理1、门诊部(郭部长已考虑)如：门诊日志登记：登记率100%,登记合格率>95%门诊病历书写合格率>95%各种检查单书写合格率>98%处方合格率>92%等等，可由门诊部具体制定。危重病人抢救成功率：>80%三日确诊率：>95%入出院诊断符合率：>95%手术前后诊断符合率：>95%临床与病理诊断符合率：>90%治愈好转率：>95%处方书写合格率：>98%会诊准时率：100%抗生素使用率≤50%各种检查单书写合格率>98%传染病登记与报告：三日内报告率>98%,报告合格率>95%,漏报率：0,医师不治疗肺结核率100%疑难、死亡病例讨论率：>95%分科收治病人与及时转科率：>100%基础护理合格率：≥90%危重症护理合格率≥90%护理文书书写合格率：>95%住院病人输血前检查和谈话签字率100%,成分输血使用率≥85%,手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%抢救药品、器械按规定品种和数量备齐率100%,器械正常运行100%,医患沟通率：100%沟通记录率>98%医疗事故与纠纷：各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%,一、开展新技术、新项目，科室提交安全性和可行性论证报告100%,并病人综合满意度：≥95%继续医学教育：合格率>98%,院科学习参学率>95%,三基训练合格率>98%,补考合格率100%急救电话登记率：100%五分钟急救出车率：>98%急救车状况与故障(50公里行程油):出车过程无障碍>98%,50公里行程不加油：100%急救病人登记率：100%,登记合格率>95%八、医疗质量持续改进(讨论)检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计检查标准2:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范检查标准3:落实三级医师负责制，加强护理管理。检查标准4:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应检查标准5:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，检查标准6:按手术诊疗管理有创诊疗操作。检查标准7:开展重点病种质量监控管理。(二)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制完成)检查标准1:急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固监护床位大于核定床位的1%,固定人员按核定床位的1%(3)根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊(4)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及检查标准2:急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导，不断提高(2)值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行，加强三级查房检查标准3:急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药(1)急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维(2)医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%)(3)每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提检查标准4:加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重(3)急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人抢救成功率≥80%。(4)建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢间≤10分钟的各项质量指标检查标准5:加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质(1)严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时质控标准6:急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品(包括液体);处方上不能写化学符号和代码；诊断处严质控标准7:落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患(1)加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通(3)在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊(4)要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果(潜在的好(五)重症监护病房医疗质量持续改进方案检查标准1:重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与(1)加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和(2)重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维(3)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及(1)完善重症监护病房的医师、护士准入制度(重症监护医师(2)定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及检查标准4:严格执行患者入、出重症监护病房标准。检查标准5:加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生检查标准6:加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位(2)加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及(3)定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲(六)感染性疾病科医疗质量持续改进方案检查标准1:感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格(2)严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相(3)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及检查标准2:严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、(1)建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及(2)根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔(3)工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋，检查、治疗、护(4)检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消(5)检查可疑烈性传染病患者后,更换隔离衣和床单。用密闭运输焚烧处理。患者的呕吐物、排泄物，可用被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。(6)室内桌、椅、门把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用过的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。(9)凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处检查标准3:有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按(1)加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病(2)每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训(1)成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药(2)认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行(3)不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP,要求内容规范、可操作性强。(4)药学部(科)主任具备药学专业或药学管理专业本科以上(5)每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的检查标准2:药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。(1)门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊(如伤、残)病人(2)门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供(4)调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥95%。(5)不断完善药品召回制度，健全规范。(6)做好周密安排，保障药房24小时服务。(7)进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬检查标准3:建立突发事件药品供应与药事管理机制。(1)建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相(2)医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”保证药品供检查标准4:建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展看控制措施(制度、考评标准等);查看医院药品采购、消耗信息；(1)制定控制措施(制度，考评标准等)药学专业技术人员参(2)进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范位医师(治疗组)公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。(3)加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提(5)进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预(6)配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符检查标准5:建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用(1)建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床(2)进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措(4)定期编印临床药物信息(纸质或网络媒介等形式，每年6(5)临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药(6)定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护(1)要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并(2)根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥95%(3)根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌检查标准7:加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、(2)成立特殊药品管理小组，每月定